摘要：目的：分析住院部输液护理差错发生原因并提出防范对策。方法：对2018年12月我院住院部发生的一起护理输液差错案例进行分析，找出原因提出对策。结果：该案例差错原因分为人为差错和管理不到位两方面：护士安全意识淡薄、缺乏充分沟通、查对不严;医院规范化管理制度缺失或未能落实。结论：住院部应该从事故案例中吸取教训，强化思想教育，明确并落实管理制度和操作流程，加强监督，以使护士切实履行职责，防范此类事件再次发生。

    关键词：案例分析;输液差错;防范对策

    住院部护士工作种类繁多，任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此，积极防止护理差错是提高护理质量的重要一环。本院住院部2018年12月发生一起输液差错事故，虽最终未造成不良影响、未引起护理纠纷，但需引起重视，分析原因，制定对策，避免同类事件再次发生。

    1.输液差错案例

    2018年12月，护士叫10床李某输液，11床张某听成自己答应了，然后值班护士错把10床李某的(克林霉素0.9g+0.9%NS 250ml)给11床的张某输液上了。由于10床的李某久未输液询问，经另一名护士检查发现，立即关闭输液并拔除，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事 ......