闫地瑞 许伯容

    自2002年《医疗事故处理条例》颁布与实施以来，人民的法律意识与自我保护意识不断增强，护理记录作为住院病人病情及治疗的动态监测记录[1]，护理文件成为处理医疗纠纷中的重要依据[2]。为规范新入护士及轮转护士护理文件书写，减少医疗事故纠纷，我科对每日出院护理病历质控中的易错点汇总并反馈，2020全年共质控护理病历1560 份，其合格率从90.6上升至为97.2%，现将常见问题与错误报告如下。

    1.常见问题：

    1.1信息来源误差。①年龄不一致，比如，一黄疸病人入院时年龄为2+天，而实际年龄应为2天6小时，主要是由于医生还未完善病历，而护士按照入院证上时间来记所录导致的。②阳性体征与医生病程不一致主要是由于双方在接收新病人时护士通常比医生先一步查看病人 ......