夏照帆:我国烧伤医学需要规范化\统一化发展(1)
隆冬时节，窗外飘然而落的雪花挂在树枝上，壅堆在树干旁，天地间一片洁白。就在这种诗意的天气里，记者对面坐着我国著名烧伤外科专家，中华医学会烧伤外科专业委员会副主任委员(侯任主任委员)，第二军医大学附属长海医院全军烧伤外科研究所所长夏照帆教授。集军人、专家、教授、留美学者等多重身份于一身的夏照帆教授，在开门迎接记者时，其标准的军姿，标准的军人敬礼，让记者有点儿“措手不及”，下意识的也举起手要还“军礼”。夏照帆教授哈哈一笑，说：“你不是军人，不用还军礼的!”采访就在这种轻松愉快的气氛中展开了……
烧伤外科中延迟复苏的三个方面
谈到我国烧伤外科现状，夏照帆教授说：我们属发展中国家。目前整个治疗体系、救治体系相对比较落后。在山区等偏远地区，烧伤病人到达有救治能力的大医院时，很多已经发生休克。烧伤休克与别的休克不一样，过去将烧伤休克归于低容量性休克，这是对的，但它和失血性休克还不一样。烧伤性休克全身毛细血管通透性增高，血管里的无形成分漏出血管外，过程相对比较缓慢，以前临床上认为它可能没有再灌注损伤的问题。
夏照帆教授继续介绍说，在上世纪90年代初，我们研究发现，烧伤休克延迟复苏也会发生再灌注损伤。在动物实验中我们研究发现，至少有3个因素参与烧伤延迟复苏造成的再灌注损伤。第一是氧化应激，第二是蛋白酶的过度活化，第三是细胞的钙超载。但当时很难在临床上找到针对这3个机制的比较有效的治疗方法。为此，我们在科研基金的资助下，进行了大量的动物实验，取得了一些成果。在动物实验上，我们可以用一些试剂，比如对氧化应激，我们用SOD(超氧化物歧化酶——记者注)，但直到目前还没有应用到临床；蛋白酶抑制剂当时在临床上也很难找到。后来，从上世纪90年代一直到现在的研究发现，其机制还基本是这三块儿，但治疗上有很多新药出来，有效的手段增加了，治疗方法上也有了很大发展。比如，最重要的针对蛋白酶的过度活化，我们有了乌司他丁。临床证明：乌司他丁对严重烧伤、延迟复苏、吸入性损伤是有效的。对氧化应激问题，当时临床上用维生素C还是非常有效的。在日本的一项实验研究，也证明了其有效性，但该项研究也提示，维生素C的应用存在剂量相关性问题，应用并不普及；同时还提示：维生素E也有明显效果，但维生素E是脂溶性的，用起来困难一些，现在我们还在继续研究。根据最新研究结果显示，富氢水(富含氢气的水——记者注)，有一个抑制氧化应激的作用。我们这篇报道会在近期的学术杂志上刊登出来。
夏照帆教授继续说，关于钙离子通道阻断剂，有的学者认为，烧伤性休克是低容量性休克，而钙离子通道阻断剂有扩张血管的作用，不敢用。但实际上扩张血管药并不是绝对禁忌，比如西京医院，他们采用的“冬眠疗法”，也是扩张血管的。这也证明了在烧伤早期，扩张血管并不是绝对禁忌的。但要特别注意在补充容量的基础上进行扩张血管；另外，病人平卧位的话不要突然改坐位，因为这样会影响到脑部血管的灌流，平卧位的病人影响不是很大。但钙离子通道阻断剂现在用起来还是比较谨慎的，而且现在它的种类很多，我们也在进一步筛选更适合严重烧伤延迟复苏的种类。 但总的来说，严重烧伤延迟复苏的机制还基本上是这3个方面，但临床治疗中随着治疗手段的增加，疗效也在显现。
关于烧伤休克的扩容问题
谈到烧伤休克的扩容问题，夏照帆教授介绍说：烧伤休克的扩容方法和药物，目前已经有了很多突破性进展。
接着，夏照帆教授就这些“突破性进展”详细解释说，在过去，烧伤休克是第一死亡原因，但扩容展开以后，使很多人度过了休克期，降低了死亡率。但进一步的临床研究发现，单纯地度过休克期，还不能算休克期的治疗成功。因为现在烧伤外科界的研究者，都在努力探讨如何让病人很平稳地度过休克期，并且使后续病程并发症降低。
“烧伤休克的扩容有它的有利影响，但也有不利影响。”夏照帆教授说，有利的方面是使有效循环血量迅速恢复；不利的方面是烧伤休克本身就使血管通透性增加，补的同时增大了漏出，尤其是如果补的速度控制不好，血压突然升高，漏出会更多。其后果，就是发生组织水肿和间隙综合征，使休克后期并发症的发生率增多。夏照帆教授强调说：“尤其是间隙综合征，严重者会影响呼吸，威胁生命；影响对深部组织的灌注，使组织坏死，使胃肠道血管通透性增加、水肿加重，胃肠道并发症增加。在烧伤抗休克治疗的扩充血管容量上，既能输液少，又能取得好的效果，减少扩容带来的并发症。突破性进展还要在通透性上‘打主意’，因为一边输一边漏，很多会漏到组织间隙，扩容胶体也有限制。如果改用胶体，血浆的来源困难，白蛋白生物制剂的来源困难，也会增加感染机会，而且血浆代用品目前还不能完全替代。”
据记者了解，烧伤休克的扩容方法与机理是夏照帆教授多年的研究方向，并且在国际著名学术杂志发表多篇论文。即便如此，夏照帆教授依然坦陈：“烧伤休克的扩容的‘合理度’很难掌握，因为每个病人的病情千差万别，不太容易制定具体的方案。”
随后，夏照帆教授详细阐释说：“烧伤休克的扩容太低，则不利于肾脏灌流；太高的话，休克期过去后，又会使并发症增加。我们的经验是，使病人的尿量控制在每小时50～70ml之间，这是比较合理的。进一步来讲，在严格监测下，维持血压正常即可，太高肯定不好。比如说一个病人，血压平时在120mmHg，即使血压维持在110mmHg，甚至是100mmHg，满足肾脏灌流、全身组织灌流即可，要很平稳地让病人维持下去直至血管通透性恢复，度过休克期。如果一会儿高，一会儿低，对病人的伤害就会很大。所以如果告诉别人‘就低不就高’，别人便会很难理解。因此，在实际操作的时候，要严密观察血压、心输出量，用动脉插管观察血压比较好。但就目前而言，不可能每个病人都能用上这些设备，尤其是基层医院，没有设备，只好观察尿量。另外，临床上对于输液的多少，不同人的肾脏反应不一样；年纪大的，肾动脉硬化的和年龄小的对输液的反应，表现的尿量也不一样，因此，在这个指标上，就会有很大的区别。所以，我们认为：大面积烧伤还是放一个动脉插管，并且连续、严密地观察血压比较好……”
我国大面积烧伤治疗水平领先国外
谈到烧伤早期结痂和消痂的手术时机问题，夏照帆介绍说：“烧伤患者第一次手术什么时候做，每个单位、每个医生都有自己的体会。我的体会是：很多病人在休克期(一般认为头3天——记者注)可以做，但要液体复苏至血压平稳、应激状态缓解一些的时候，才可以考虑手术。其实我们手术一般在烧伤后48小时左右，如果一定强调在烧伤发生后24小时以内做手术，病人出事儿的几率就有可能明显增大。”
谈及国内大面积烧伤的医疗水平，夏照帆说：“国内大面积烧伤病人的救治成功率在国际上一直是处于领先地位的。在国外，大面积烧伤被视为绝症，尤其是烧伤面积达到70%以上，就不能救治了，因为国外认为大面积烧伤的患者，救治以后生活质量会很低，并且救治的过程花费时间太长。而我们国内救治效率高的原因并不是因为仪器有多先进，而是我们的医务人员有救治患者的决心，舍得花精力和时间。我们会24小时守候在病人身边。而且，比如植皮、自体和异体混合植皮等很多理念，都是我们国家提出来的。”
谈到这里，夏照帆教授话锋一转说：“不过，最近在和国外同仁交流时了解到，国外已经否认了‘烧伤达70%以上不救治’的说法，而是能救还是会救的，但如果病人或家属要求放弃，则可以考虑放弃。” (王光跃)
烧伤外科中延迟复苏的三个方面
谈到我国烧伤外科现状，夏照帆教授说：我们属发展中国家。目前整个治疗体系、救治体系相对比较落后。在山区等偏远地区，烧伤病人到达有救治能力的大医院时，很多已经发生休克。烧伤休克与别的休克不一样，过去将烧伤休克归于低容量性休克，这是对的，但它和失血性休克还不一样。烧伤性休克全身毛细血管通透性增高，血管里的无形成分漏出血管外，过程相对比较缓慢，以前临床上认为它可能没有再灌注损伤的问题。
夏照帆教授继续介绍说，在上世纪90年代初，我们研究发现，烧伤休克延迟复苏也会发生再灌注损伤。在动物实验中我们研究发现，至少有3个因素参与烧伤延迟复苏造成的再灌注损伤。第一是氧化应激，第二是蛋白酶的过度活化，第三是细胞的钙超载。但当时很难在临床上找到针对这3个机制的比较有效的治疗方法。为此，我们在科研基金的资助下，进行了大量的动物实验，取得了一些成果。在动物实验上，我们可以用一些试剂，比如对氧化应激，我们用SOD(超氧化物歧化酶——记者注)，但直到目前还没有应用到临床；蛋白酶抑制剂当时在临床上也很难找到。后来，从上世纪90年代一直到现在的研究发现，其机制还基本是这三块儿，但治疗上有很多新药出来，有效的手段增加了，治疗方法上也有了很大发展。比如，最重要的针对蛋白酶的过度活化，我们有了乌司他丁。临床证明：乌司他丁对严重烧伤、延迟复苏、吸入性损伤是有效的。对氧化应激问题，当时临床上用维生素C还是非常有效的。在日本的一项实验研究，也证明了其有效性，但该项研究也提示，维生素C的应用存在剂量相关性问题，应用并不普及；同时还提示：维生素E也有明显效果，但维生素E是脂溶性的，用起来困难一些，现在我们还在继续研究。根据最新研究结果显示，富氢水(富含氢气的水——记者注)，有一个抑制氧化应激的作用。我们这篇报道会在近期的学术杂志上刊登出来。
夏照帆教授继续说，关于钙离子通道阻断剂，有的学者认为，烧伤性休克是低容量性休克，而钙离子通道阻断剂有扩张血管的作用，不敢用。但实际上扩张血管药并不是绝对禁忌，比如西京医院，他们采用的“冬眠疗法”，也是扩张血管的。这也证明了在烧伤早期，扩张血管并不是绝对禁忌的。但要特别注意在补充容量的基础上进行扩张血管；另外，病人平卧位的话不要突然改坐位，因为这样会影响到脑部血管的灌流，平卧位的病人影响不是很大。但钙离子通道阻断剂现在用起来还是比较谨慎的，而且现在它的种类很多，我们也在进一步筛选更适合严重烧伤延迟复苏的种类。 但总的来说，严重烧伤延迟复苏的机制还基本上是这3个方面，但临床治疗中随着治疗手段的增加，疗效也在显现。
关于烧伤休克的扩容问题
谈到烧伤休克的扩容问题，夏照帆教授介绍说：烧伤休克的扩容方法和药物，目前已经有了很多突破性进展。
接着，夏照帆教授就这些“突破性进展”详细解释说，在过去，烧伤休克是第一死亡原因，但扩容展开以后，使很多人度过了休克期，降低了死亡率。但进一步的临床研究发现，单纯地度过休克期，还不能算休克期的治疗成功。因为现在烧伤外科界的研究者，都在努力探讨如何让病人很平稳地度过休克期，并且使后续病程并发症降低。
“烧伤休克的扩容有它的有利影响，但也有不利影响。”夏照帆教授说，有利的方面是使有效循环血量迅速恢复；不利的方面是烧伤休克本身就使血管通透性增加，补的同时增大了漏出，尤其是如果补的速度控制不好，血压突然升高，漏出会更多。其后果，就是发生组织水肿和间隙综合征，使休克后期并发症的发生率增多。夏照帆教授强调说：“尤其是间隙综合征，严重者会影响呼吸，威胁生命；影响对深部组织的灌注，使组织坏死，使胃肠道血管通透性增加、水肿加重，胃肠道并发症增加。在烧伤抗休克治疗的扩充血管容量上，既能输液少，又能取得好的效果，减少扩容带来的并发症。突破性进展还要在通透性上‘打主意’，因为一边输一边漏，很多会漏到组织间隙，扩容胶体也有限制。如果改用胶体，血浆的来源困难，白蛋白生物制剂的来源困难，也会增加感染机会，而且血浆代用品目前还不能完全替代。”
据记者了解，烧伤休克的扩容方法与机理是夏照帆教授多年的研究方向，并且在国际著名学术杂志发表多篇论文。即便如此，夏照帆教授依然坦陈：“烧伤休克的扩容的‘合理度’很难掌握，因为每个病人的病情千差万别，不太容易制定具体的方案。”
随后，夏照帆教授详细阐释说：“烧伤休克的扩容太低，则不利于肾脏灌流；太高的话，休克期过去后，又会使并发症增加。我们的经验是，使病人的尿量控制在每小时50～70ml之间，这是比较合理的。进一步来讲，在严格监测下，维持血压正常即可，太高肯定不好。比如说一个病人，血压平时在120mmHg，即使血压维持在110mmHg，甚至是100mmHg，满足肾脏灌流、全身组织灌流即可，要很平稳地让病人维持下去直至血管通透性恢复，度过休克期。如果一会儿高，一会儿低，对病人的伤害就会很大。所以如果告诉别人‘就低不就高’，别人便会很难理解。因此，在实际操作的时候，要严密观察血压、心输出量，用动脉插管观察血压比较好。但就目前而言，不可能每个病人都能用上这些设备，尤其是基层医院，没有设备，只好观察尿量。另外，临床上对于输液的多少，不同人的肾脏反应不一样；年纪大的，肾动脉硬化的和年龄小的对输液的反应，表现的尿量也不一样，因此，在这个指标上，就会有很大的区别。所以，我们认为：大面积烧伤还是放一个动脉插管，并且连续、严密地观察血压比较好……”
我国大面积烧伤治疗水平领先国外
谈到烧伤早期结痂和消痂的手术时机问题，夏照帆介绍说：“烧伤患者第一次手术什么时候做，每个单位、每个医生都有自己的体会。我的体会是：很多病人在休克期(一般认为头3天——记者注)可以做，但要液体复苏至血压平稳、应激状态缓解一些的时候，才可以考虑手术。其实我们手术一般在烧伤后48小时左右，如果一定强调在烧伤发生后24小时以内做手术，病人出事儿的几率就有可能明显增大。”
谈及国内大面积烧伤的医疗水平，夏照帆说：“国内大面积烧伤病人的救治成功率在国际上一直是处于领先地位的。在国外，大面积烧伤被视为绝症，尤其是烧伤面积达到70%以上，就不能救治了，因为国外认为大面积烧伤的患者，救治以后生活质量会很低，并且救治的过程花费时间太长。而我们国内救治效率高的原因并不是因为仪器有多先进，而是我们的医务人员有救治患者的决心，舍得花精力和时间。我们会24小时守候在病人身边。而且，比如植皮、自体和异体混合植皮等很多理念，都是我们国家提出来的。”
谈到这里，夏照帆教授话锋一转说：“不过，最近在和国外同仁交流时了解到，国外已经否认了‘烧伤达70%以上不救治’的说法，而是能救还是会救的，但如果病人或家属要求放弃，则可以考虑放弃。” (王光跃)