手术治疗糖尿病需要规范与多学科协作(1)
在漫长的科学发展史上，总是会有一些情理之中、意外之外的收获叫人惊喜，医药科学也不例外——手术治疗糖尿病就是其中的一例。众所周知，现代医学的发展推陈出新、发展迅猛，在各种治疗方法不断被推陈出新的过程中，多学科协作已经越来越广泛。10月22日在北京国际会议中心召开的“2011天坛手术治疗糖尿病学术会议”上，来自相关领域的三十多位权威专家及320余名与会代表围绕会议主题进行了广泛的探讨，其中，首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科主任钟历勇教授在他的专场学术报告中，提出了 “术前筛查与术后管理”中的规范管理与多学科协作问题，引起了与会专家和代表的高度关注。就此话题，本刊记者采访了钟历勇教授。
规范是发展的前提
据记者了解，早在1950年代，外科专家在给肥胖病患者实施减肥手术后就发现，患者的2型糖尿病在术后竟有了比较明显的改善。不过，在当时，这个现象并没有引起学术界的关注，只有极少数专家锲而不舍地继续跟踪那些手术后胰岛素使用量明显减少的患者。终于，在1998年，这个事实被权威学术期刊Annals of Surgery杂志报道，随后，逐渐被学术界重视。2008年，国际糖尿病会议和欧洲糖尿病会议相继在新西南惠灵顿和意大利罗马召开，在这次会议上，“手术治疗肥胖的2型糖尿病”成为另一个可能的临床治疗路径。2011年3月，在美国纽约召开的第二届国际2型糖尿病介入治疗大会上，国际糖尿病联盟(IDF)首次发表声明，认为胃转流手术可适用于治疗肥胖的2型糖尿病患者，并可减少糖尿病慢性并发症的发生和发展。今年4月，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会联合发布了《手术治疗糖尿病专家共识》。
“‘手术治疗糖尿病迫切需要规范并建立疗效评定标准’，这个观点，是宋茂民教授在刚刚结束的‘2011天坛手术治疗糖尿病学术会议’上提出的，我非常赞成!”据记者了解，钟历勇教授在业界一向以治学严谨著称，果然，采访一开始，他就首先从宋茂民教授的倡议切入，直接谈起了手术治疗糖尿病的“规范”问题。他认为，这次会议“交流、规范、协作、发展”的主题对于手术治疗糖尿病而言，非常恰当——通过交流，达成共识、形成规范，然后共同努力，更好地为临床服务，以达到学科发展的目的。
另据记者了解，近几年，钟历勇教授的研究方向主要是鞍区疾病与神经内分泌免疫、糖尿病缺血性卒中的神经内分泌保护机制。他依托首都医科大学、中国医学科学院等研究平台和神经科学优势，一方面开展下丘脑-垂体-靶腺等经典神经内分泌疾病的基础与临床研究工作，开展缺血性卒中应激性高血糖的胰岛素强化治疗及神经内分泌机制的基础与临床工作；另一方面以糖尿病脑血管并发症及糖尿病神经病变为结合点，探索糖尿病脑血管并发症的糖代谢控制相关诊疗方案，开展糖尿病神经病变的基础与临床研究工作，发展成为其所在科室的学科优势，并取得了丰硕的学术成就，其中有关褪黑素与糖尿病神经内分泌保护机制的研究论著，不仅在Exp.and Clin.Endocrinology & Diabetes,中华内分泌代谢杂志、中国免疫学杂志、内科急危重症杂志等国内外核心刊物和SCI收录杂志发表，还分别在美国ADA第62届科学年会、43届EASD年会和IDF西太平洋地区第5届年会等国际会议上交流。
正是因为长期以来致力于探索并开展糖尿病慢性并发症的基础与临床研究工作，所以，钟历勇教授十分重视这次“2011天坛手术治疗糖尿病学术会议”上的各类相关话题，并明确提出，“虽然代谢手术可作为治疗肥胖2型糖尿病的临床手段之一，但不可忽视的是，在选择手术适应症、保障手术安全性、长期的术后随访与疗效评价、医学营养支持以及医学伦理管理等方面，我国目前的情况却不容乐观，还存在许多问题，在这方面做得没有发达国家那么规范。”所以，他坚定地认为，手术治疗糖尿病，仍然是一门十分年轻的医疗技术，需要不断的探索与提高。“怎样使代谢手术治疗更加规范，怎样在规范治疗的基础上更好地为临床服务，是目前必须重视的问题。”他强调说。
内科治疗仍然是2型糖尿病治疗的主要临床路径
钟历勇教授早年毕业于上海医科大学，分别于1985年、1991年、1996年获得医学学士、硕士、博士学位，曾任东南大学医学院附属中大医院内分泌科主任、东南大学临床医学院中心实验室副主任、香港大学医学院生理系研究员，现任首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科主任，兼任首都医科大学内分泌与代谢病学系副主任，长期从事内分泌与代谢病的本科与研究生教育工作。钟历勇教授尚兼任中华医学会内分泌学分会第8届全国委员、北京医学会内分泌学分会与糖尿病学分会委员等学术团体职务。
通过这些资料可以看出，钟历勇教授在内分泌学术领域，扎扎实实地学习、研究了几十年。缘于此，作为一名内分泌学临床专家，他在“2011天坛手术治疗糖尿病学术会议”上，围绕“代谢手术治疗肥胖2型糖尿病的术前准备与术后管理”谈论的自然大都和内分泌学科有关，并严谨地认为：“内科治疗仍然是2型糖尿病治疗的基础”。
采访中，在深入论述这个观点之前，这位首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科主任，首先和记者谈到了他所在的科室。
首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科是国家临床药物试验基地(内分泌与代谢病)、内科专科医师临床培训基地、北京市糖尿病专业护师健康教育培训基地，年门诊量逾7万人次，主干病种是糖尿病、甲状腺疾病和下丘脑-垂体-靶腺疾病。所以，他们充分利用该院在神经科学领域的优势和丰富的医疗资源，建立了以内分泌科为主体的神经内分泌康复诊疗体系，完善下丘脑-垂体-靶腺轴疾病的神经内分泌康复临床诊疗路径。目前，他们开展有多项围绕和糖尿病学和神经科学相关的基础与临床研究课题，其中 “高血糖对卒中预后影响的神经内分泌机制研究”已获初步结果；“不同血糖水平对海马、下丘脑-垂体-肾上腺轴11β-HSD1与PPAR-γ表达影响”的基础研究已完成，正拟申报新的上级课题；针对鞍区疾病的“成人生长激素缺乏症”和“垂体TSH腺瘤围手术期的内分泌学治疗”的临床研究已经相继启动……
“正如一些有远见和学识的外科专家所说，手术治疗糖尿病还是一个新的、尚待探索的领域，许多规范和疗效标准尚需要设计严谨的前瞻性、多中心临床循证医学研究加以完善，需要以内科为主的多学科协作。”介绍了他们科室的上述情况后，钟历勇教授把话题转移到了手术治疗糖尿病上，“大量的临床研究已经证明，并不是所有的2型糖尿病患者，都适合手术治疗。正是因为这个原因，术前筛查并严格掌握好适应症显得十分重要。”
钟历勇教授认为，手术治疗2型糖尿病，首先必须由内分泌科医师对糖尿病患者进行明确的病因学诊断，其中包括采集相关的临床资料，了解患者有没有意向选择手术治疗，并根据手术治疗糖尿病的适应症和禁忌症，初步确认拟进行手术治疗的患者。这些患者被收入内分泌科住院部以后，需要具有内分泌专业背景的医师对患者进行检查：如术前常规检查、口服葡萄糖耐量试验、胰岛素C肽释放试验、慢性并发症筛查、肠促胰素的测定等等，以确保及术前评估，并制订详细的术前2型糖尿病治疗方案，其具体内容包括：第一，要对患者进行糖尿病教育，由糖尿病专业护士向患者讲解糖尿病健康方面的知识；第二，要为患者制定饮食处方，即根据患者的身高、体重、活动量等，指导患者在饮食方面配合治疗；第三，要为病人制定运动处方，即根据患者的年龄、心、肺、脑功能、肢体活动能力及慢性并发症情况，指导患者在运动方面配合治疗；第四，要对患者进行动态血糖监测以及每日空腹及三餐后2小时末梢全血血糖水平测定；第五，围手术期停用口服降糖药，改为胰岛素强化治疗。最后，在进食规律、胰岛素剂量无调整前提下，空腹血糖<8mmol/L,餐后血糖2h<10mmol/L，且无低血糖发生达2日以上，再次审核符合代谢手术适应证，签署知情同意书后转到普通外科进行手术治疗。 (杜涛 何晓)
规范是发展的前提
据记者了解，早在1950年代，外科专家在给肥胖病患者实施减肥手术后就发现，患者的2型糖尿病在术后竟有了比较明显的改善。不过，在当时，这个现象并没有引起学术界的关注，只有极少数专家锲而不舍地继续跟踪那些手术后胰岛素使用量明显减少的患者。终于，在1998年，这个事实被权威学术期刊Annals of Surgery杂志报道，随后，逐渐被学术界重视。2008年，国际糖尿病会议和欧洲糖尿病会议相继在新西南惠灵顿和意大利罗马召开，在这次会议上，“手术治疗肥胖的2型糖尿病”成为另一个可能的临床治疗路径。2011年3月，在美国纽约召开的第二届国际2型糖尿病介入治疗大会上，国际糖尿病联盟(IDF)首次发表声明，认为胃转流手术可适用于治疗肥胖的2型糖尿病患者，并可减少糖尿病慢性并发症的发生和发展。今年4月，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会联合发布了《手术治疗糖尿病专家共识》。
“‘手术治疗糖尿病迫切需要规范并建立疗效评定标准’，这个观点，是宋茂民教授在刚刚结束的‘2011天坛手术治疗糖尿病学术会议’上提出的，我非常赞成!”据记者了解，钟历勇教授在业界一向以治学严谨著称，果然，采访一开始，他就首先从宋茂民教授的倡议切入，直接谈起了手术治疗糖尿病的“规范”问题。他认为，这次会议“交流、规范、协作、发展”的主题对于手术治疗糖尿病而言，非常恰当——通过交流，达成共识、形成规范，然后共同努力，更好地为临床服务，以达到学科发展的目的。
另据记者了解，近几年，钟历勇教授的研究方向主要是鞍区疾病与神经内分泌免疫、糖尿病缺血性卒中的神经内分泌保护机制。他依托首都医科大学、中国医学科学院等研究平台和神经科学优势，一方面开展下丘脑-垂体-靶腺等经典神经内分泌疾病的基础与临床研究工作，开展缺血性卒中应激性高血糖的胰岛素强化治疗及神经内分泌机制的基础与临床工作；另一方面以糖尿病脑血管并发症及糖尿病神经病变为结合点，探索糖尿病脑血管并发症的糖代谢控制相关诊疗方案，开展糖尿病神经病变的基础与临床研究工作，发展成为其所在科室的学科优势，并取得了丰硕的学术成就，其中有关褪黑素与糖尿病神经内分泌保护机制的研究论著，不仅在Exp.and Clin.Endocrinology & Diabetes,中华内分泌代谢杂志、中国免疫学杂志、内科急危重症杂志等国内外核心刊物和SCI收录杂志发表，还分别在美国ADA第62届科学年会、43届EASD年会和IDF西太平洋地区第5届年会等国际会议上交流。
正是因为长期以来致力于探索并开展糖尿病慢性并发症的基础与临床研究工作，所以，钟历勇教授十分重视这次“2011天坛手术治疗糖尿病学术会议”上的各类相关话题，并明确提出，“虽然代谢手术可作为治疗肥胖2型糖尿病的临床手段之一，但不可忽视的是，在选择手术适应症、保障手术安全性、长期的术后随访与疗效评价、医学营养支持以及医学伦理管理等方面，我国目前的情况却不容乐观，还存在许多问题，在这方面做得没有发达国家那么规范。”所以，他坚定地认为，手术治疗糖尿病，仍然是一门十分年轻的医疗技术，需要不断的探索与提高。“怎样使代谢手术治疗更加规范，怎样在规范治疗的基础上更好地为临床服务，是目前必须重视的问题。”他强调说。
内科治疗仍然是2型糖尿病治疗的主要临床路径
钟历勇教授早年毕业于上海医科大学，分别于1985年、1991年、1996年获得医学学士、硕士、博士学位，曾任东南大学医学院附属中大医院内分泌科主任、东南大学临床医学院中心实验室副主任、香港大学医学院生理系研究员，现任首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科主任，兼任首都医科大学内分泌与代谢病学系副主任，长期从事内分泌与代谢病的本科与研究生教育工作。钟历勇教授尚兼任中华医学会内分泌学分会第8届全国委员、北京医学会内分泌学分会与糖尿病学分会委员等学术团体职务。
通过这些资料可以看出，钟历勇教授在内分泌学术领域，扎扎实实地学习、研究了几十年。缘于此，作为一名内分泌学临床专家，他在“2011天坛手术治疗糖尿病学术会议”上，围绕“代谢手术治疗肥胖2型糖尿病的术前准备与术后管理”谈论的自然大都和内分泌学科有关，并严谨地认为：“内科治疗仍然是2型糖尿病治疗的基础”。
采访中，在深入论述这个观点之前，这位首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科主任，首先和记者谈到了他所在的科室。
首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科是国家临床药物试验基地(内分泌与代谢病)、内科专科医师临床培训基地、北京市糖尿病专业护师健康教育培训基地，年门诊量逾7万人次，主干病种是糖尿病、甲状腺疾病和下丘脑-垂体-靶腺疾病。所以，他们充分利用该院在神经科学领域的优势和丰富的医疗资源，建立了以内分泌科为主体的神经内分泌康复诊疗体系，完善下丘脑-垂体-靶腺轴疾病的神经内分泌康复临床诊疗路径。目前，他们开展有多项围绕和糖尿病学和神经科学相关的基础与临床研究课题，其中 “高血糖对卒中预后影响的神经内分泌机制研究”已获初步结果；“不同血糖水平对海马、下丘脑-垂体-肾上腺轴11β-HSD1与PPAR-γ表达影响”的基础研究已完成，正拟申报新的上级课题；针对鞍区疾病的“成人生长激素缺乏症”和“垂体TSH腺瘤围手术期的内分泌学治疗”的临床研究已经相继启动……
“正如一些有远见和学识的外科专家所说，手术治疗糖尿病还是一个新的、尚待探索的领域，许多规范和疗效标准尚需要设计严谨的前瞻性、多中心临床循证医学研究加以完善，需要以内科为主的多学科协作。”介绍了他们科室的上述情况后，钟历勇教授把话题转移到了手术治疗糖尿病上，“大量的临床研究已经证明，并不是所有的2型糖尿病患者，都适合手术治疗。正是因为这个原因，术前筛查并严格掌握好适应症显得十分重要。”
钟历勇教授认为，手术治疗2型糖尿病，首先必须由内分泌科医师对糖尿病患者进行明确的病因学诊断，其中包括采集相关的临床资料，了解患者有没有意向选择手术治疗，并根据手术治疗糖尿病的适应症和禁忌症，初步确认拟进行手术治疗的患者。这些患者被收入内分泌科住院部以后，需要具有内分泌专业背景的医师对患者进行检查：如术前常规检查、口服葡萄糖耐量试验、胰岛素C肽释放试验、慢性并发症筛查、肠促胰素的测定等等，以确保及术前评估，并制订详细的术前2型糖尿病治疗方案，其具体内容包括：第一，要对患者进行糖尿病教育，由糖尿病专业护士向患者讲解糖尿病健康方面的知识；第二，要为患者制定饮食处方，即根据患者的身高、体重、活动量等，指导患者在饮食方面配合治疗；第三，要为病人制定运动处方，即根据患者的年龄、心、肺、脑功能、肢体活动能力及慢性并发症情况，指导患者在运动方面配合治疗；第四，要对患者进行动态血糖监测以及每日空腹及三餐后2小时末梢全血血糖水平测定；第五，围手术期停用口服降糖药，改为胰岛素强化治疗。最后，在进食规律、胰岛素剂量无调整前提下，空腹血糖<8mmol/L,餐后血糖2h<10mmol/L，且无低血糖发生达2日以上，再次审核符合代谢手术适应证，签署知情同意书后转到普通外科进行手术治疗。 (杜涛 何晓)