内镜下经蝶窦垂体腺瘤切除术中脑脊液漏的处理(2)
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参见附件。
1.3 统计学处理
多组间率的比较经R×C表的x2检验或Fisher’s确切概率法后用x2分割进行多组间率的两两比较，检验水准α=0.05。
2 结果
术中出现脑脊液漏的36例患者经修补后仍有3例术后出现脑脊液鼻漏，均采用腰椎穿刺蛛网膜下腔置管引流，根据患者情况在7～14 d后拔除，脑脊液鼻漏消失。36例均得到随访，随访时间7～24个月，平均(13±5)个月，无一例再发脑脊液鼻漏。239例垂体腺瘤术中脑脊液漏发生率较高的为ACTH腺瘤和直径≥3 cm腺瘤。见表1、2。患者术后的临床症状及实验室检查均得到不同程度改善，症状改善指标与同期手术术中未出现脑脊液漏的患者比较，差异无统计学意义。
3 讨论
3.1 经蝶窦入路术中脑脊液漏产生的原因
(1)肿瘤大小和部位，当鞍内肿瘤逐渐生长，向前下破坏鞍底硬膜及骨质后，造成鞍底硬膜和骨质破坏，向鞍上发展，鞍膈受到牵拉逐渐扩大变薄，用取瘤钳、刮匙对肿瘤进行切除时，容易损伤鞍，膈撕破其上的蛛网膜，引起脑脊液漏；一些较大肿瘤因局部空间限制需分块切除，在对肿瘤逐块切除时，鞍膈下降的速度和程度会出现不均匀，导致部分鞍膈下降较快，造成局部鞍膈过度牵拉出现菲薄，在进一步切除鞍上肿瘤时会导致蛛网膜破裂引起脑脊液漏。(2)肿瘤的性质：同期16例垂体促肾上腺皮质激素(ACTH)腺瘤术中有6例出现了脑脊液漏，术中脑脊液漏的发生率为37.5%，比同期其他垂体腺瘤术中发生脑脊液漏高，考虑是垂体ACTH腺瘤具有一定的侵袭性，肿瘤向上破坏鞍膈及蛛网膜，肿瘤与鞍膈和蛛网膜之间没有明确界限，在切除肿瘤时需要切除部分瘤周受侵袭的组织而造成脑脊液漏；(3)术者经验：这一点也是术中发生脑脊液漏的重要原因，并得到广大术者的一致认可，对术者的要求很高，需要有相当丰富的经验，由于经验欠缺，对鞍底解剖知识缺乏，对鞍前壁骨质咬除、磨除过多，或切开鞍前壁硬膜的切口过高，均容易破坏鞍前壁与鞍结节反摺处的蛛网膜，引起脑脊液漏；在用吸引器吸除肿瘤的过程中，因吸力和手法掌握不当，也容易吸破蛛网膜造成脑脊液漏；因鼻内镜视野有限，在用刮匙刮除视野外肿瘤组织时 ......
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