早期腹腔置管灌洗透析治疗急性重症胰腺炎的护理
[摘要] 目的 总结早期腹腔置管灌洗透析治疗急性重症胰腺炎的护理经验和体会。 方法 对33例早期腹腔置管灌洗透析治疗SAP患者进行心理护理，引流管的护理，灌洗的观察及预防感染。 结果 33例患者中31例治愈，1例发生胰腺脓肿，1例死于呼吸功能衰竭。 结论 腹腔灌洗是治疗SAP的早期重要措施，而引流管的护理，灌洗的护理及预防感染是保障腹腔灌洗成功的重要条件。
[关键词] 腹腔灌洗；腹膜透析；急性重症胰腺炎；护理
[中图分类号] R473.5?[文献标识码] B?[文章编号] 2095-0616(2012)20-137-02
急性重症胰腺炎(severe acute panereatitis，SAP)是一种起病急、病情危险、并发症多和病死率高的急腹症，早期就可出现大量腹腔积液、其中多种胰源性的有害物质对SAP的病程演变起着重要的作用。有资料显示，未行有效腹腔引流的急性重症胰腺炎的胰腺感染发生率可达40%～70%，死亡率可达20%以上[1]。而行持续腹腔灌洗的急性重症胰腺炎的胰腺感染坏死的发生率下降至27%，死亡率更是降至7%左右[2]，说明早期腹腔灌洗治疗为一种新的有效的治疗方法。2010年5月～2011年12月，笔者所在科室对33例SAP患者采用腹腔置管灌洗治疗，取得了良好的效果，现将护理体会报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
笔者所在科室SAP患者共33例，其中男16例，女17例。年龄21～81岁，平均42岁。本组患者均有明显腹痛、腹胀、腹肌紧张、发热等症状，均经过CT、B超及生化等检查，符合SAP诊断标准，B超及CT检查显示胰周及腹腔积液。患者于入院后24 h内行腹腔穿刺置管作灌洗透析。
1.2?方法
腹腔置管采用上海上医康鸽医用器材有限公司生产的一次性使用肠营养管，在局部麻醉下在脐下缘作腹腔穿刺，待穿刺针引导导丝进入腹腔后，扩张管逐级扩张，置入引流管后缝合固定于皮肤，导管末端连接一次性引流袋，保持引流的通畅，经常变换患者卧位以利于腹水的引流。待腹水引流干净后，即行腹腔灌洗，采用的是广州百特医疗用品有限公司生产的低钙腹膜透析液，每袋2 000 mL，浓度分别1.5%、2.5%，根据患者病情和症状选择不同浓度的腹透液，采用间歇性腹腔灌洗的方法，每天灌洗3～8次，根据患者耐受程度，每次灌注量1 000～2 000 mL，每次在腹腔内停留0.5～1 h，一般灌洗5～14 d。
2?护理措施
2.1?心理护理
向患者及家属讲解腹腔灌洗的目的、方法及注意事项，并由患者或家属在手术、侵袭性操作同意书上签字。同时对患者进行心理安慰，避免患者出现思想顾虑及紧张、恐惧的心理，关心和理解患者的痛苦，给予精神支持，鼓励患者积极配合治疗，争取早日康复。并告知患者置管后活动时注意不要牵拉、折叠或污染引流管，避免导致意外脱管及腹腔内逆行感染。
2.2?引流管的护理
妥善固定好引流管，在引流管出皮肤处做好标记，每班护士交接班时观察引流管在腹腔的长度，避免脱管。在穿刺点处用无菌纱布覆盖固定，不能使引流管折叠、引流管在体外留有一定长度，可以避免受牵拉，保持引流管通畅。如引流不通畅，可指导患者变换卧位以利于引流，有时还需往外拨出一定长度，以解除导管在腹腔内打折，才能恢复通畅。
2.3?腹腔灌洗的护理
笔者所在科室腹腔灌洗采用的是腹膜透析液，每袋2 000 mL，浓度分别为 1.5%、2.5%。根据患者的耐受程度，每次灌洗量为1 000～2 000 mL，病情较重者开始每2 小时1次，症状好转后改为每天3～4次，灌洗前先将腹透液加热到37℃左右，刚开始灌洗时速度应缓慢，以免造成腹腔内压突然升高，引起患者不适。灌洗时应严密注意患者的意识、面色、生命体征、血氧饱和度的变化以及腹部胀痛情况，如发现患者有畏寒、心悸、血压下降、腹痛及腹胀加重等情况时，应立即将灌洗速度放慢或停止灌洗，并立即通知值班医生。密切观察引流液的颜色、量、及性质并做好护理记录，引流液量和性质的变化往往与病情轻重的程度有关。准确记录24 h出入量，应特别注意引流量和灌洗量至少要保持一致，即要保证灌入的腹透液引流出来，又要避免大量液体存积于腹腔内导致腹内压增加，腹胀加剧。
2.4?预防感染的护理
操作时严格无菌操作，引流管开口处每天消毒并更换无菌纱布。如发生脱落、污染时立即更换，更换无菌纱布时应观察穿刺处局部有无红肿、出血、化脓等。一次性引流袋每天更换，防止逆行感染[3]。
2.5?停止腹腔灌洗的护理
根据患者病情，引流液的颜色、量、性质及各种检查结果综合分析考虑是否要停止灌洗或拔管。如患者腹痛、腹胀消失，引流液清亮与灌入的腹透液颜色一致，引流液的各项生化指标正常可考虑停止腹腔灌洗或拔管。
3?结果
33 例患者中31例临床治愈，1例发生胰腺脓肿，1例死于呼吸功能衰竭，死亡率仅3%，远较文献报道和医院既往未采用该治疗的死亡率降低。死亡原因分析为患者起病3 d才入院治疗，出现急性肺损伤并发症，虽于SICU用呼吸机治疗，仍未能缓解，要求出院后死亡。其余患者均症状迅速缓解，病程明显缩短，说明腹腔置管治疗SAP疗效显著。
4?讨论
腹腔灌洗透析引流能将炎性介质、多种酶及生物活性物质，连同引流液一起排出体外，减轻胰腺及全身的炎症反应，并能迅速降低腹腔内压力，解除腹腔高压状态，从而降低器官衰竭的发生率[4]。能有效治疗SAP的严重并发症如腹腔间隔室综合征、全身炎性反应综合征等。对于有明显胰性腹水、胰外器官损害明显的患者，进行腹腔灌洗治疗越早，效果越好。笔者所在科室33例SAP患者均在入院后24 h内行腹腔穿刺置管引流。腹腔置管采用一次性使用肠营养管具有较好的组织相容性，质地非常柔软，对人体创伤小，翻身时不会引起患者疼痛，不会影响患者的活动。一次性使用肠营养管开口处侧孔多，管径粗，不容易堵管，引流效果也好。同时，腹腔灌洗采用常用的腹膜透析液，因其配方合理，对人体生理环境的影响也不大[5]。
腹腔灌洗是治疗SAP的早期重要措施[6-7]，而做好心理护理，引流管的护理，灌洗的护理及预防感染是保障腹腔灌洗成功进行的重要条件，保证了腹腔灌洗透析引流的效果[8]。
[参考文献]
[1] Zhang WZ.Early definitive surgery in the management of severe acute pancreatitis[J].Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International，2003，2(4)：496-499.
[2] Ranson JHC，Berman RS.Long peritoneal ravage decreases pancreatic sepsis in acute pancreatitis[J].Ann Sury，1990，21(6)：708-716.
[3] 刘娜，葛淑芳，王敏.腹腔镜灌洗引流治疗重症急性胰腺炎的护理体会[J].黑龙江医学，2005，29(3)：228-229.
[4] 陈东，曹斌，吕德超.早期腹腔穿刺置管灌洗在急性重症胰腺炎治疗中的应用[J].中国急救医学与灾害医学杂志， 2007，2(9)：527-528.
[5] 王瑾.腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎的疗效观察[J].中国当代医药，2010，17(34)：169-170.
[6] 蔡筱彦，朱惠明，王琴，等.腹腔灌洗对重症急性胰腺炎APACHEⅡ评分和腹痛的影响[J].临床和实验医学杂志，2006， 5(9)：1301-1303.
[7] 钟运莲，罗伟香，朱惠明，等.腹腔灌洗联合施他宁治疗急性重症胰腺炎的疗效观察及护理[J].现代护理，2005，11(5)：363-364.
[8] 张志磊.腹腔镜下置管灌洗引流治疗早期重症急性胰腺炎15例临床分析[J].中国医学创新，2011，8(1)：151-152.
(收稿日期：2012-05-22), http://www.100md.com(潘小红等)
[关键词] 腹腔灌洗；腹膜透析；急性重症胰腺炎；护理
[中图分类号] R473.5?[文献标识码] B?[文章编号] 2095-0616(2012)20-137-02
急性重症胰腺炎(severe acute panereatitis，SAP)是一种起病急、病情危险、并发症多和病死率高的急腹症，早期就可出现大量腹腔积液、其中多种胰源性的有害物质对SAP的病程演变起着重要的作用。有资料显示，未行有效腹腔引流的急性重症胰腺炎的胰腺感染发生率可达40%～70%，死亡率可达20%以上[1]。而行持续腹腔灌洗的急性重症胰腺炎的胰腺感染坏死的发生率下降至27%，死亡率更是降至7%左右[2]，说明早期腹腔灌洗治疗为一种新的有效的治疗方法。2010年5月～2011年12月，笔者所在科室对33例SAP患者采用腹腔置管灌洗治疗，取得了良好的效果，现将护理体会报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
笔者所在科室SAP患者共33例，其中男16例，女17例。年龄21～81岁，平均42岁。本组患者均有明显腹痛、腹胀、腹肌紧张、发热等症状，均经过CT、B超及生化等检查，符合SAP诊断标准，B超及CT检查显示胰周及腹腔积液。患者于入院后24 h内行腹腔穿刺置管作灌洗透析。
1.2?方法
腹腔置管采用上海上医康鸽医用器材有限公司生产的一次性使用肠营养管，在局部麻醉下在脐下缘作腹腔穿刺，待穿刺针引导导丝进入腹腔后，扩张管逐级扩张，置入引流管后缝合固定于皮肤，导管末端连接一次性引流袋，保持引流的通畅，经常变换患者卧位以利于腹水的引流。待腹水引流干净后，即行腹腔灌洗，采用的是广州百特医疗用品有限公司生产的低钙腹膜透析液，每袋2 000 mL，浓度分别1.5%、2.5%，根据患者病情和症状选择不同浓度的腹透液，采用间歇性腹腔灌洗的方法，每天灌洗3～8次，根据患者耐受程度，每次灌注量1 000～2 000 mL，每次在腹腔内停留0.5～1 h，一般灌洗5～14 d。
2?护理措施
2.1?心理护理
向患者及家属讲解腹腔灌洗的目的、方法及注意事项，并由患者或家属在手术、侵袭性操作同意书上签字。同时对患者进行心理安慰，避免患者出现思想顾虑及紧张、恐惧的心理，关心和理解患者的痛苦，给予精神支持，鼓励患者积极配合治疗，争取早日康复。并告知患者置管后活动时注意不要牵拉、折叠或污染引流管，避免导致意外脱管及腹腔内逆行感染。
2.2?引流管的护理
妥善固定好引流管，在引流管出皮肤处做好标记，每班护士交接班时观察引流管在腹腔的长度，避免脱管。在穿刺点处用无菌纱布覆盖固定，不能使引流管折叠、引流管在体外留有一定长度，可以避免受牵拉，保持引流管通畅。如引流不通畅，可指导患者变换卧位以利于引流，有时还需往外拨出一定长度，以解除导管在腹腔内打折，才能恢复通畅。
2.3?腹腔灌洗的护理
笔者所在科室腹腔灌洗采用的是腹膜透析液，每袋2 000 mL，浓度分别为 1.5%、2.5%。根据患者的耐受程度，每次灌洗量为1 000～2 000 mL，病情较重者开始每2 小时1次，症状好转后改为每天3～4次，灌洗前先将腹透液加热到37℃左右，刚开始灌洗时速度应缓慢，以免造成腹腔内压突然升高，引起患者不适。灌洗时应严密注意患者的意识、面色、生命体征、血氧饱和度的变化以及腹部胀痛情况，如发现患者有畏寒、心悸、血压下降、腹痛及腹胀加重等情况时，应立即将灌洗速度放慢或停止灌洗，并立即通知值班医生。密切观察引流液的颜色、量、及性质并做好护理记录，引流液量和性质的变化往往与病情轻重的程度有关。准确记录24 h出入量，应特别注意引流量和灌洗量至少要保持一致，即要保证灌入的腹透液引流出来，又要避免大量液体存积于腹腔内导致腹内压增加，腹胀加剧。
2.4?预防感染的护理
操作时严格无菌操作，引流管开口处每天消毒并更换无菌纱布。如发生脱落、污染时立即更换，更换无菌纱布时应观察穿刺处局部有无红肿、出血、化脓等。一次性引流袋每天更换，防止逆行感染[3]。
2.5?停止腹腔灌洗的护理
根据患者病情，引流液的颜色、量、性质及各种检查结果综合分析考虑是否要停止灌洗或拔管。如患者腹痛、腹胀消失，引流液清亮与灌入的腹透液颜色一致，引流液的各项生化指标正常可考虑停止腹腔灌洗或拔管。
3?结果
33 例患者中31例临床治愈，1例发生胰腺脓肿，1例死于呼吸功能衰竭，死亡率仅3%，远较文献报道和医院既往未采用该治疗的死亡率降低。死亡原因分析为患者起病3 d才入院治疗，出现急性肺损伤并发症，虽于SICU用呼吸机治疗，仍未能缓解，要求出院后死亡。其余患者均症状迅速缓解，病程明显缩短，说明腹腔置管治疗SAP疗效显著。
4?讨论
腹腔灌洗透析引流能将炎性介质、多种酶及生物活性物质，连同引流液一起排出体外，减轻胰腺及全身的炎症反应，并能迅速降低腹腔内压力，解除腹腔高压状态，从而降低器官衰竭的发生率[4]。能有效治疗SAP的严重并发症如腹腔间隔室综合征、全身炎性反应综合征等。对于有明显胰性腹水、胰外器官损害明显的患者，进行腹腔灌洗治疗越早，效果越好。笔者所在科室33例SAP患者均在入院后24 h内行腹腔穿刺置管引流。腹腔置管采用一次性使用肠营养管具有较好的组织相容性，质地非常柔软，对人体创伤小，翻身时不会引起患者疼痛，不会影响患者的活动。一次性使用肠营养管开口处侧孔多，管径粗，不容易堵管，引流效果也好。同时，腹腔灌洗采用常用的腹膜透析液，因其配方合理，对人体生理环境的影响也不大[5]。
腹腔灌洗是治疗SAP的早期重要措施[6-7]，而做好心理护理，引流管的护理，灌洗的护理及预防感染是保障腹腔灌洗成功进行的重要条件，保证了腹腔灌洗透析引流的效果[8]。
[参考文献]
[1] Zhang WZ.Early definitive surgery in the management of severe acute pancreatitis[J].Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International，2003，2(4)：496-499.
[2] Ranson JHC，Berman RS.Long peritoneal ravage decreases pancreatic sepsis in acute pancreatitis[J].Ann Sury，1990，21(6)：708-716.
[3] 刘娜，葛淑芳，王敏.腹腔镜灌洗引流治疗重症急性胰腺炎的护理体会[J].黑龙江医学，2005，29(3)：228-229.
[4] 陈东，曹斌，吕德超.早期腹腔穿刺置管灌洗在急性重症胰腺炎治疗中的应用[J].中国急救医学与灾害医学杂志， 2007，2(9)：527-528.
[5] 王瑾.腹腔灌洗治疗重症急性胰腺炎的疗效观察[J].中国当代医药，2010，17(34)：169-170.
[6] 蔡筱彦，朱惠明，王琴，等.腹腔灌洗对重症急性胰腺炎APACHEⅡ评分和腹痛的影响[J].临床和实验医学杂志，2006， 5(9)：1301-1303.
[7] 钟运莲，罗伟香，朱惠明，等.腹腔灌洗联合施他宁治疗急性重症胰腺炎的疗效观察及护理[J].现代护理，2005，11(5)：363-364.
[8] 张志磊.腹腔镜下置管灌洗引流治疗早期重症急性胰腺炎15例临床分析[J].中国医学创新，2011，8(1)：151-152.
(收稿日期：2012-05-22), http://www.100md.com(潘小红等)