两大权威机构2016版心力衰竭诊治指南的十大亮点(3)
急性心力衰竭的更新要点
ESC指南针对急性心力衰竭(AHF)灌注情况进行了新的分类。根据床旁体格检查，通过明确患者是否存在充血(湿vs.干)和/或外周低灌注(冷vs.暖)，分为以下4类：暖湿(灌注好，充血)最常见，冷湿(低灌注，充血)，冷干(低灌注，无充血)，暖干(灌注好，无充血)代偿，其预后是完全不同的。这种新的分类方法有助于指导临床治疗。
ESC指南还基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，提出了基于充血/低灌注的急性心力衰竭诊断和治疗流程。低灌注表现为四肢出冷汗、少尿、精神错乱、头晕和脉压差小；而充血表现为肺充血、端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难、外周性(双侧)水肿、颈静脉扩张、充血性肝肿大、肠道淤血、腹水，肝颈静脉回流等。
疑诊急性心力衰竭(AHF)的诊断方法如下：推荐所有急性呼吸困难和疑似急性心力衰竭(AHF)的患者，首先要检测血浆利钠肽水平(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)，以区分AHF和非心源性急性呼吸困难(Ⅰ类，A级)。入院时，对所有疑似AHF患者推荐诊断检测(Ⅰ类，C级)：(1)12导联ECG；(2)胸部X线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病；(3)实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、血尿素氮(BUN)、心肌酐、电解质(钠、钾)、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、甲状腺功能检测(TSH)。对于血流动力学不稳的急性心力衰竭(AHF)患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查(Ⅰ类，C级)。
, http://www.100md.com
诊断急性心力衰竭的BNP阈值
以下值可以排除急性心力衰竭(AHF)：BNP<100pg/mL，NT-proBNP<300pg/mL，利钠肽前体(MR-proANP)<120pg/mL。BNP浓度升高的有两大原因，其一为心源性因素：心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫伤；心脏电复律，ICD电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压。其二为非心源性因素：老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全(主要是肝硬化腹水)；副肿瘤综合征；慢性阻塞性肺疾病(COPD)； 严重感染(包括肺炎和败血症)；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常(如甲亢、糖尿病酮症)。急性心力衰竭(AHF)诱发因素有肺栓塞、高血压危象、感染、主动脉夹层、心包填塞、围生期心肌病、急性冠脉综合征(ACS)、心律失常。BNP诊断急性心力衰竭的特异性不高，但敏感性较高。
急性心力衰竭(AHF)基于临床特征的早期管理流程如下：评估血流动力学特征是否有充血性表现，如有肺淤血、肝大腹水，为“湿”患者，进行适当的外周灌注，观察血压情况，如果“湿暖”患者血压升高，SBP>90mm Hg，血管内体液再分布，高血压表现主导，可以使用血管扩张剂和利尿剂；如心源性体液潴留，充血表现主导，可使用利尿剂、血管扩张剂、血液超滤治疗(如果出现利尿抵抗)；如果SBP≤90mm Hg，短期内(30min)扩充血容量后血压仍低，考虑正性肌力药；利尿剂抵抗时考虑血管加压素；药物治疗无反应时，考虑机械循环辅助；灌注矫正后应用利尿剂。
, http://www.100md.com
急性心力衰竭主要药物治疗推荐
利尿剂——由体液负荷过重的症状/体征确诊为急性心力衰竭(AHF)的所有患者，为改善症状，推荐静脉注射利尿剂。使用静脉利尿剂期间，建议定期检测症状、尿量、肾功能和电解质(Ⅰ类，C级)。新发急性心力衰竭(AHF)患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性心力衰竭患者，推荐静脉注射呋塞米(或等效药物)，初始剂量为20～40mg；对于长期应用慢性利尿剂治疗的患者，初始静脉注射剂量不能低于口服剂量(Ⅰ类，B级)甚至加倍。利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药，并根据患者症状和临床状态调整用药剂量和持續时间(Ⅰ类，B级)。血管扩张剂——顽固性水肿或症状反应不足的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂(Ⅱb类，C级)。对于没有症状性低血压的急性患者收缩压(SBP)>90mm Hg，推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉滴注和静脉注射期间，应当频繁检测症状和血压(Ⅱb类，B级)。
高血压性急性心力衰竭(AHF)患者，为缓解症状和减少充血，应将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗方案(Ⅱb类，B级)。正性肌力药物多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶Ⅲ(PDE Ⅲ)抑制剂的应用推荐：低血压(SBP<90 mm Hg)患者和/或血液灌注充分的情况下出现低灌注症状/体征的患者，为增加心输出量、升高血压、改善外周灌注和维护终末器官功能，应考虑短期静脉输注血管扩张剂(Ⅱb类，C级)。如果β受体阻滞剂被认为是导致低血压继发灌注不足的原因，应考虑静脉输注左西孟旦或PDE Ⅲ抑制剂，扭转β受体阻滞剂效应(Ⅲ类，C级)。基于安全性考虑，不建议使用正性肌力药物，除非患者出现症状性低血压或灌注不足。
, http://www.100md.com
急性心力衰竭患者氧气治疗和通气支持：推荐监测经皮动脉血氧饱和度(SpO2) (Ⅰ类，C级)。考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压(可能包括乳酸)，尤其是急性肺水肿患者或既往有慢性阻塞性肺疾病(COPD)史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血(Ⅱa类，C级 )，急性心力衰竭SpO2<90%或PaO2<60mm Hg(8.0kPa)的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。呼吸窘迫(呼吸频率>25次/分钟，SpO2<90%)患者应考虑尽快开始无创正压通气(CPAP、BiPAP)，以缓解呼吸窘迫症状，降低气管插管率。无创正压通气能降低血压，但对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定期监测血压(Ⅱa类，B级)。如果呼吸衰竭导致低氧血症[PaO2<60mm Hg (8.0kPa)]、高碳酸血症[PaCO2>50mm Hg(6.65kPa)]和酸中毒(pH<7.35)，不能进行无创通气，推荐气管插管(Ⅰ类，C级)。, 百拇医药(费菲)
ESC指南针对急性心力衰竭(AHF)灌注情况进行了新的分类。根据床旁体格检查，通过明确患者是否存在充血(湿vs.干)和/或外周低灌注(冷vs.暖)，分为以下4类：暖湿(灌注好，充血)最常见，冷湿(低灌注，充血)，冷干(低灌注，无充血)，暖干(灌注好，无充血)代偿，其预后是完全不同的。这种新的分类方法有助于指导临床治疗。
ESC指南还基于是否存在充血和/或低灌注的临床特征，提出了基于充血/低灌注的急性心力衰竭诊断和治疗流程。低灌注表现为四肢出冷汗、少尿、精神错乱、头晕和脉压差小；而充血表现为肺充血、端坐呼吸/阵发性夜间呼吸困难、外周性(双侧)水肿、颈静脉扩张、充血性肝肿大、肠道淤血、腹水，肝颈静脉回流等。
疑诊急性心力衰竭(AHF)的诊断方法如下：推荐所有急性呼吸困难和疑似急性心力衰竭(AHF)的患者，首先要检测血浆利钠肽水平(BNP、NT-proBNP或MR-proANP)，以区分AHF和非心源性急性呼吸困难(Ⅰ类，A级)。入院时，对所有疑似AHF患者推荐诊断检测(Ⅰ类，C级)：(1)12导联ECG；(2)胸部X线检查，评估肺充血体征，并检查其他可能引起或加重患者症状的心源性或非心源性疾病；(3)实验室血液检测：心肌肌钙蛋白、血尿素氮(BUN)、心肌酐、电解质(钠、钾)、葡萄糖、全血细胞计数、肝功能检查、甲状腺功能检测(TSH)。对于血流动力学不稳的急性心力衰竭(AHF)患者，推荐立即进行超声心动图检查；对于心脏结构和功能未知或可能已发生改变的患者，推荐在入院48小时内进行超声心动图检查(Ⅰ类，C级)。
, http://www.100md.com
诊断急性心力衰竭的BNP阈值
以下值可以排除急性心力衰竭(AHF)：BNP<100pg/mL，NT-proBNP<300pg/mL，利钠肽前体(MR-proANP)<120pg/mL。BNP浓度升高的有两大原因，其一为心源性因素：心力衰竭；急性冠脉综合征；肺栓塞；心肌炎；左室肥厚；肥大或限制性心肌病；心脏瓣膜病；房性或室性快速性心律失常；心脏挫伤；心脏电复律，ICD电击；与心脏有关的外科处理；肺动脉高压。其二为非心源性因素：老年人；缺血性卒中；蛛网膜下腔出血；肾功能不全；肝功能不全(主要是肝硬化腹水)；副肿瘤综合征；慢性阻塞性肺疾病(COPD)； 严重感染(包括肺炎和败血症)；严重烧伤；贫血；严重代谢和激素异常(如甲亢、糖尿病酮症)。急性心力衰竭(AHF)诱发因素有肺栓塞、高血压危象、感染、主动脉夹层、心包填塞、围生期心肌病、急性冠脉综合征(ACS)、心律失常。BNP诊断急性心力衰竭的特异性不高，但敏感性较高。
急性心力衰竭(AHF)基于临床特征的早期管理流程如下：评估血流动力学特征是否有充血性表现，如有肺淤血、肝大腹水，为“湿”患者，进行适当的外周灌注，观察血压情况，如果“湿暖”患者血压升高，SBP>90mm Hg，血管内体液再分布，高血压表现主导，可以使用血管扩张剂和利尿剂；如心源性体液潴留，充血表现主导，可使用利尿剂、血管扩张剂、血液超滤治疗(如果出现利尿抵抗)；如果SBP≤90mm Hg，短期内(30min)扩充血容量后血压仍低，考虑正性肌力药；利尿剂抵抗时考虑血管加压素；药物治疗无反应时，考虑机械循环辅助；灌注矫正后应用利尿剂。
, http://www.100md.com
急性心力衰竭主要药物治疗推荐
利尿剂——由体液负荷过重的症状/体征确诊为急性心力衰竭(AHF)的所有患者，为改善症状，推荐静脉注射利尿剂。使用静脉利尿剂期间，建议定期检测症状、尿量、肾功能和电解质(Ⅰ类，C级)。新发急性心力衰竭(AHF)患者或未服用口服利尿剂的慢性、失代偿性心力衰竭患者，推荐静脉注射呋塞米(或等效药物)，初始剂量为20～40mg；对于长期应用慢性利尿剂治疗的患者，初始静脉注射剂量不能低于口服剂量(Ⅰ类，B级)甚至加倍。利尿剂采用间歇性静脉注射或连续输注给药，并根据患者症状和临床状态调整用药剂量和持續时间(Ⅰ类，B级)。血管扩张剂——顽固性水肿或症状反应不足的患者应考虑联用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂或螺内酯类利尿剂(Ⅱb类，C级)。对于没有症状性低血压的急性患者收缩压(SBP)>90mm Hg，推荐静脉应用血管扩张剂减轻症状。在静脉滴注和静脉注射期间，应当频繁检测症状和血压(Ⅱb类，B级)。
高血压性急性心力衰竭(AHF)患者，为缓解症状和减少充血，应将静脉注射血管扩张剂作为初始治疗方案(Ⅱb类，B级)。正性肌力药物多巴酚丁胺、多巴胺、左西孟旦、磷酸二酯酶Ⅲ(PDE Ⅲ)抑制剂的应用推荐：低血压(SBP<90 mm Hg)患者和/或血液灌注充分的情况下出现低灌注症状/体征的患者，为增加心输出量、升高血压、改善外周灌注和维护终末器官功能，应考虑短期静脉输注血管扩张剂(Ⅱb类，C级)。如果β受体阻滞剂被认为是导致低血压继发灌注不足的原因，应考虑静脉输注左西孟旦或PDE Ⅲ抑制剂，扭转β受体阻滞剂效应(Ⅲ类，C级)。基于安全性考虑，不建议使用正性肌力药物，除非患者出现症状性低血压或灌注不足。
, http://www.100md.com
急性心力衰竭患者氧气治疗和通气支持：推荐监测经皮动脉血氧饱和度(SpO2) (Ⅰ类，C级)。考虑测定静脉血pH和二氧化碳分压(可能包括乳酸)，尤其是急性肺水肿患者或既往有慢性阻塞性肺疾病(COPD)史的患者。心源性休克患者最好使用动脉血(Ⅱa类，C级 )，急性心力衰竭SpO2<90%或PaO2<60mm Hg(8.0kPa)的患者，推荐氧疗，以纠正低血氧症。呼吸窘迫(呼吸频率>25次/分钟，SpO2<90%)患者应考虑尽快开始无创正压通气(CPAP、BiPAP)，以缓解呼吸窘迫症状，降低气管插管率。无创正压通气能降低血压，但对低血压患者需慎用。采用该疗法治疗时，应定期监测血压(Ⅱa类，B级)。如果呼吸衰竭导致低氧血症[PaO2<60mm Hg (8.0kPa)]、高碳酸血症[PaCO2>50mm Hg(6.65kPa)]和酸中毒(pH<7.35)，不能进行无创通气，推荐气管插管(Ⅰ类，C级)。, 百拇医药(费菲)