蒋华：角膜相关病例治疗，如何走出重重误区？
30年前刚到眼科时，研究生导师宋振英教授对我说：好的内科学医生、外科学医生、视光学医生加在一起才能成为一个好的眼科医生，这需要终生学习，任重而道远。当时我并不能完全理解，几十年的风雨历程，使我深刻认识到，眼科专业需要用灵巧的双手、丰富的思想、博大的爱心，扎扎实实地去准确判断病情、做好每一例手术、点好每一滴眼药，只有这样才能使我们的患者重新看得见、看得清、看得更精彩。
——蒋华
“眼科医生的天职是陪伴人们从黑暗奔向光明，在医患关系十分紧张的今天，众多眼科患者依然尊称我们为光明天使，认定跟我们在一起前途肯定是光明的。然而，我们眼科医生自己知道，眼科事业的道路蜿蜒曲折，不仅学习曲线长，还经常走进误区，需要大家共同学习。”济南军区总医院眼科、济南军区眼科中心主任蒋华通过几个病例的讲解，分享了角膜相关病例治疗如何走出误区的思考和经验。
走出误区之一：角膜移植术后屈光不正的防治
, http://www.100md.com
病例一：45岁女患者双眼视力下降26年，左眼深板层角膜移植术(DLKP)后2年3个月。查体右眼视力0.04，矫正无助；左眼视力0.06，-4.50DS～6.0DC×70°=0.15，加小孔镜=0.8，右眼角膜呈弥漫性斑片状混浊。左眼植片透明，未见缝线，前房较深，裂隙灯检查无KP，无房闪。诊断为双眼斑块状角膜营养不良，左眼角膜移植术后屈光不正(图1)。
从图1中可见制片非常透明，深板层角膜移植能做到像得穿透移植一样透明，可见术者手术技术已达到炉火纯青的程度，但角膜地形图则显示存在高度散光及不规则散光，这是导致患者视力和矫正视力都非常差的主要原因。角膜移植术后屈光控制一直是困扰眼科界的一大难题，成功的角膜移植要求在保持制片透明的同时有更好的光学效果。角膜移植术既是治疗性手术，也是屈光手术，不仅要让患者看得见，更重要的是让患者看得清。该病例的问题正是出在术后屈光状态的紊乱，经过治疗，患者视力改善。
重塑角膜屈折力及全眼成像功能有4个主要理论，一是角膜弹性半球定律等；二是角膜弹性半球定律的失效区；三是角膜弯曲率的变化及其对轴性屈光状态的影响；四是相机成像原理：镜头(角膜)的透明性、屈光性和光圈(瞳孔)的作用等。我们曾多次讨论角膜移植屈光控制理论，2008年也曾首次对角膜弹性半球定律及其指导意义进行过系统总结。角膜弹性半球定律是将角膜看作一个弹性半球，当某一经线的周边部位被压迫或收紧(如缝线)时，该经线的中央部位就变得更陡峭，其垂直方向则出现与之相反的变化，两种变化在此相互垂直的两经线间逐渐递减和消长；若某一经线的周边部被松解，(如横向切口或拆除缝线)，该经线的中央部位就变得扁平；该定律有失效区，一是当动力区向中间移动时，最终会出现物极必反的结果，二是当受力经线数逐渐增加时也会出现失灵或相反的效应。
, 百拇医药
手术技术与手术思想的关系好比武侠小说里常说的，武林高手间的区别已不在于武功水平的高低，而在于掌控武功的思想境界深浅及武术灵魂是否闪光。该病例手术技术娴熟，却由于手术指导思想的偏差导致了问题，也就是角膜弹性半球定律没能在该患者的治疗过程中闪光。
病例二：55岁男性患者是病例一的哥哥，双眼斑块状角膜营养不良，病变位置较深，已出现后弹力层凹凸不平的现象(图2)。鉴于他妹妹的情况，患者拒绝尝试深板层角膜移植術(DLKP)，于是选择一个高质量供体角膜行穿透性角膜移植术。术后第二天角膜已非常透明。此后在角膜弹性半球定律指导下，历经1年半的屈光控制系统工程，最终裸眼视力达到1.2，验光结果散光为0，屈光控制效果非常满意。
斑块状角膜营养不良属于常染色体隐性遗传性疾病，随着年龄增长病变会逐渐向周边及深层进展甚至角膜变薄，早中期尽可能进行板层角膜移植术(LKP)或深板层角膜移植术(DLKP)，当累及后弹力层或内皮层时可选择穿透性角膜移植术(PKP)，但无论何种方式，术后都存在复发的可能。
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角膜移植手术的屈光控制是一个复杂的系统工程，需要术前精心设计、术中精细操作和术后耐心调整。板层角膜移植的屈光重建，减少层间瘢痕、瞳孔的保留与重建等。植床厚度50～100μm，舞刀弄剪，穿针引线、如履薄冰。术中缝线差之毫厘，术后屈光状态会谬以千里。但更为艰苦的是术后，每个细节都能决定最终结果。很多单位不太重视术后选择性拆线，大都是让年轻医师负责术后复查，但正是术后复查、计算、拆线选择、无损伤拆线等环节决定了患眼的屈光命运。我科多年来在角膜移植屈光控制方面做了大量艰苦细致的工作，每一例角膜移植患者都有一份屈光随访表，均由高年资专家亲自确定屈光调整方案，取得了良好的控制效果。
据《美国眼科学杂志》(Am J Ophthalmol )2016年2月报道，角膜移植术后30年植片存活率分析和手术方式比较的队列研究，结果显示，近30年研究总结表明，尽管角膜移植手术技术和移植方法不断更新，当考虑并校准预后因素后，对移植片存活率的影响并无明显区别。
走出误区之二：继发性角膜病变的防治
, 百拇医药
病例三：73岁女性患者，双眼干涩不适1年半，当地医院测验眼压持续高于正常(最高眼压24.3mm Hg)，诊断为“青光眼”并局部药物治疗2月余，双眼视力下降20余天。右眼视力0.1，左眼视力0.04，矫正无助。右眼角膜呈弥漫性混浊，角膜上皮面粗糙，部分上皮缺如，基质水肿。左眼中央偏颞下方有一溃疡区，瞳孔呈药物性散大。诊断为双眼继发性角膜病变。作为病毒性角膜炎长期用药，导致了药物性角膜上皮损伤。我们停掉抗病毒药物，留下了保护角膜的药物，经对症治疗预后较好。由此，我们认识到继发性角膜病变危害很大，应关注泪液源性角膜病变和药物性角膜病变的防治，加强对糖尿病角膜病变的认识。糖尿病角膜病变表现为角膜上皮反复剥脱、愈合延迟、角膜上皮下及底膜异常、角膜上皮及神经损害等相关症状和体征。与高糖环境下异常代谢产物沉积(如糖基化终末产物AGE沉积、AGE/RAGE/ROS通路激活)、生长因子表达量下降、细胞外基质与基质金属蛋白酶活性增加、氧化应激反应增强、角膜神经末梢损害、异常炎症及干细胞功能损害等机制有关。
走出误区之三：角膜内皮细胞功能失代偿的防治
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病例四：49岁男性患者，左眼白内障术后1年，反复磨痛、视物模糊9个月。原病历描述手术极其顺利，手术时间仅5分钟，术后按“青光眼”治疗。术后眼部检查提示右眼视力0.1，左眼指数/眼前，矫正无助。右眼晶体混浊，左眼角膜呈弥漫性混浊、水肿，角膜上皮下有多处积液，部分上皮缺如，基质水肿。右眼眼压12mm Hg，左眼眼压正常(Tn)。诊断为左眼角膜内皮细胞功能失代偿，右眼白内障。经治疗恢复较好。
造血干细胞移植术后供体抗宿主病的眼科主要表现为干眼症。治疗方法主要是人工泪液、角膜保护剂、激素的恰当应用、抗排斥药物、对症支持药物、必要时采用羊膜移植等手术。
专家小传
蒋华，现任济南军区总医院眼科、济南军区眼科中心主任，主任医师；第二军医大学教授、硕士研究生导师；军区眼科专业委员会主任委员、专业技术拔尖人才、二等功荣立者；山东省眼科专业委员会副主任委员，省委组织部暨省人事厅青年科技奖获得者；全军眼科专业委员会委员，军区医学科学技术委员会委员。是军队和省内外知名的角膜病与角膜移植、白内障超声乳化和眼显微手术专家，近年在国内外发表论文20余篇，获各类科技成果奖6项。, http://www.100md.com(苏暄)
——蒋华
“眼科医生的天职是陪伴人们从黑暗奔向光明，在医患关系十分紧张的今天，众多眼科患者依然尊称我们为光明天使，认定跟我们在一起前途肯定是光明的。然而，我们眼科医生自己知道，眼科事业的道路蜿蜒曲折，不仅学习曲线长，还经常走进误区，需要大家共同学习。”济南军区总医院眼科、济南军区眼科中心主任蒋华通过几个病例的讲解，分享了角膜相关病例治疗如何走出误区的思考和经验。
走出误区之一：角膜移植术后屈光不正的防治
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病例一：45岁女患者双眼视力下降26年，左眼深板层角膜移植术(DLKP)后2年3个月。查体右眼视力0.04，矫正无助；左眼视力0.06，-4.50DS～6.0DC×70°=0.15，加小孔镜=0.8，右眼角膜呈弥漫性斑片状混浊。左眼植片透明，未见缝线，前房较深，裂隙灯检查无KP，无房闪。诊断为双眼斑块状角膜营养不良，左眼角膜移植术后屈光不正(图1)。
从图1中可见制片非常透明，深板层角膜移植能做到像得穿透移植一样透明，可见术者手术技术已达到炉火纯青的程度，但角膜地形图则显示存在高度散光及不规则散光，这是导致患者视力和矫正视力都非常差的主要原因。角膜移植术后屈光控制一直是困扰眼科界的一大难题，成功的角膜移植要求在保持制片透明的同时有更好的光学效果。角膜移植术既是治疗性手术，也是屈光手术，不仅要让患者看得见，更重要的是让患者看得清。该病例的问题正是出在术后屈光状态的紊乱，经过治疗，患者视力改善。
重塑角膜屈折力及全眼成像功能有4个主要理论，一是角膜弹性半球定律等；二是角膜弹性半球定律的失效区；三是角膜弯曲率的变化及其对轴性屈光状态的影响；四是相机成像原理：镜头(角膜)的透明性、屈光性和光圈(瞳孔)的作用等。我们曾多次讨论角膜移植屈光控制理论，2008年也曾首次对角膜弹性半球定律及其指导意义进行过系统总结。角膜弹性半球定律是将角膜看作一个弹性半球，当某一经线的周边部位被压迫或收紧(如缝线)时，该经线的中央部位就变得更陡峭，其垂直方向则出现与之相反的变化，两种变化在此相互垂直的两经线间逐渐递减和消长；若某一经线的周边部被松解，(如横向切口或拆除缝线)，该经线的中央部位就变得扁平；该定律有失效区，一是当动力区向中间移动时，最终会出现物极必反的结果，二是当受力经线数逐渐增加时也会出现失灵或相反的效应。
, 百拇医药
手术技术与手术思想的关系好比武侠小说里常说的，武林高手间的区别已不在于武功水平的高低，而在于掌控武功的思想境界深浅及武术灵魂是否闪光。该病例手术技术娴熟，却由于手术指导思想的偏差导致了问题，也就是角膜弹性半球定律没能在该患者的治疗过程中闪光。
病例二：55岁男性患者是病例一的哥哥，双眼斑块状角膜营养不良，病变位置较深，已出现后弹力层凹凸不平的现象(图2)。鉴于他妹妹的情况，患者拒绝尝试深板层角膜移植術(DLKP)，于是选择一个高质量供体角膜行穿透性角膜移植术。术后第二天角膜已非常透明。此后在角膜弹性半球定律指导下，历经1年半的屈光控制系统工程，最终裸眼视力达到1.2，验光结果散光为0，屈光控制效果非常满意。
斑块状角膜营养不良属于常染色体隐性遗传性疾病，随着年龄增长病变会逐渐向周边及深层进展甚至角膜变薄，早中期尽可能进行板层角膜移植术(LKP)或深板层角膜移植术(DLKP)，当累及后弹力层或内皮层时可选择穿透性角膜移植术(PKP)，但无论何种方式，术后都存在复发的可能。
, http://www.100md.com
角膜移植手术的屈光控制是一个复杂的系统工程，需要术前精心设计、术中精细操作和术后耐心调整。板层角膜移植的屈光重建，减少层间瘢痕、瞳孔的保留与重建等。植床厚度50～100μm，舞刀弄剪，穿针引线、如履薄冰。术中缝线差之毫厘，术后屈光状态会谬以千里。但更为艰苦的是术后，每个细节都能决定最终结果。很多单位不太重视术后选择性拆线，大都是让年轻医师负责术后复查，但正是术后复查、计算、拆线选择、无损伤拆线等环节决定了患眼的屈光命运。我科多年来在角膜移植屈光控制方面做了大量艰苦细致的工作，每一例角膜移植患者都有一份屈光随访表，均由高年资专家亲自确定屈光调整方案，取得了良好的控制效果。
据《美国眼科学杂志》(Am J Ophthalmol )2016年2月报道，角膜移植术后30年植片存活率分析和手术方式比较的队列研究，结果显示，近30年研究总结表明，尽管角膜移植手术技术和移植方法不断更新，当考虑并校准预后因素后，对移植片存活率的影响并无明显区别。
走出误区之二：继发性角膜病变的防治
, 百拇医药
病例三：73岁女性患者，双眼干涩不适1年半，当地医院测验眼压持续高于正常(最高眼压24.3mm Hg)，诊断为“青光眼”并局部药物治疗2月余，双眼视力下降20余天。右眼视力0.1，左眼视力0.04，矫正无助。右眼角膜呈弥漫性混浊，角膜上皮面粗糙，部分上皮缺如，基质水肿。左眼中央偏颞下方有一溃疡区，瞳孔呈药物性散大。诊断为双眼继发性角膜病变。作为病毒性角膜炎长期用药，导致了药物性角膜上皮损伤。我们停掉抗病毒药物，留下了保护角膜的药物，经对症治疗预后较好。由此，我们认识到继发性角膜病变危害很大，应关注泪液源性角膜病变和药物性角膜病变的防治，加强对糖尿病角膜病变的认识。糖尿病角膜病变表现为角膜上皮反复剥脱、愈合延迟、角膜上皮下及底膜异常、角膜上皮及神经损害等相关症状和体征。与高糖环境下异常代谢产物沉积(如糖基化终末产物AGE沉积、AGE/RAGE/ROS通路激活)、生长因子表达量下降、细胞外基质与基质金属蛋白酶活性增加、氧化应激反应增强、角膜神经末梢损害、异常炎症及干细胞功能损害等机制有关。
走出误区之三：角膜内皮细胞功能失代偿的防治
, http://www.100md.com
病例四：49岁男性患者，左眼白内障术后1年，反复磨痛、视物模糊9个月。原病历描述手术极其顺利，手术时间仅5分钟，术后按“青光眼”治疗。术后眼部检查提示右眼视力0.1，左眼指数/眼前，矫正无助。右眼晶体混浊，左眼角膜呈弥漫性混浊、水肿，角膜上皮下有多处积液，部分上皮缺如，基质水肿。右眼眼压12mm Hg，左眼眼压正常(Tn)。诊断为左眼角膜内皮细胞功能失代偿，右眼白内障。经治疗恢复较好。
造血干细胞移植术后供体抗宿主病的眼科主要表现为干眼症。治疗方法主要是人工泪液、角膜保护剂、激素的恰当应用、抗排斥药物、对症支持药物、必要时采用羊膜移植等手术。
专家小传
蒋华，现任济南军区总医院眼科、济南军区眼科中心主任，主任医师；第二军医大学教授、硕士研究生导师；军区眼科专业委员会主任委员、专业技术拔尖人才、二等功荣立者；山东省眼科专业委员会副主任委员，省委组织部暨省人事厅青年科技奖获得者；全军眼科专业委员会委员，军区医学科学技术委员会委员。是军队和省内外知名的角膜病与角膜移植、白内障超声乳化和眼显微手术专家，近年在国内外发表论文20余篇，获各类科技成果奖6项。, http://www.100md.com(苏暄)