黄旭娟，熊志琴，刘苑玲，彭秋平

    (中国科学院大学深圳医院新坡头社康中心 广东 深圳 518106)

    随着人口老龄化的加速和居民生活水平的提高，糖尿病患病率呈快速增长趋势。糖尿病具有病程长、并发症多、病死率高等特点。在我国，糖尿病人数位居全球首位，约为1.096 亿，是一种常见的慢性非传染性疾病[1]。据报道，我国糖尿病成人患者的寿命比未患糖尿病者平均减少9 年。糖尿病及其并发症已造成严重的医疗负担，且威胁人类的健康[2]。目前，糖尿病治疗是世界上的难题，且仍不能根治。急性期或者发生并发症后，通常需进入院治疗，待病情平稳后转回到家中维持照护，而多数患者回归社会和家庭后自我管理会明显松懈，后续治疗效果无法得到保证。有调查显示[3-4]，糖尿病患者出院后再入院率为26.3%，其中非计划性再入院的患者高达87.2%。因此，建立糖尿病患者的出院后延续护理管理十分必要，传统延续护理内容包括电话随访、家庭探视、门诊复诊等。而随着现代信息化的发展，糖尿病的管理有了新的突破，微信等网络平台应用于糖尿病延续性护理方面正受重视。传统以电话和家庭访视最为常见，但患者多为被动地接受健康指导信息，效果欠佳。而“医院-社区-家庭”随访模式为针对慢性病程患者的随访方法，为“无缝隙治疗和护理”理念下形成的延续护理模式由医院延伸至社区和家庭，在不同地点、不同层面上提供具有一致水准连续性不间断护理[5]，现报道如下。

    1.资料与方法

    1.1 一般资料

    将我院各家社区健康服务中心2018 年1 月—2020 年10 月收治的292例糖尿病患者 ......