加味黄芪桂枝五物汤治疗长期服用糖皮质激素类风湿关节炎患者26例疗效观察
【摘 要】目的：观察加味黄芪桂枝五物汤对长期服用糖皮质激素的类风湿关节炎患者的疗效。方法：对长期使用糖皮质激素的类风湿关节炎患者26例给予加味黄芪桂枝五物汤治疗。治疗后进行疗效评定。结果：临床缓解10例，显效11例，有效2例，无效3例，有效率占88.46%。结论：加味黄芪桂枝五物汤具有气血阴阳同补、通络除痹的作用，是治疗长期服用糖皮质激素的类风湿关节炎的有效方剂。
【关键词】 关节炎，类风湿；糖皮质激素；黄芪桂枝五物汤
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，我国发病率为0.32%～0.36%，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎[1]。糖皮质激素是治疗该病的药物之一，原则上不需要大剂量时则用小剂量，能短期使用者则不长期使用。但在实际临床工作中，常常会遇到长期使用糖皮质激素的RA患者，这类患者多已产生糖皮质激素副作用表现，如满月脸、水牛背、月经不调等，并因此求诊于中医，要求中药治疗。笔者采用加味黄芪桂枝五物汤治疗长期服用糖皮质激素的RA患者，取得了满意效果，现作总回顾性结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年12月在本院就诊的门诊RA患者26例，女21例，男5例；年龄18～58岁，平均(43.60±5.70)岁；病程最短9个月，最长8年，中位数3.6年；接受糖皮质激素治疗最短4个月，最长6年；其中有多数女性出现月经不调；男性主要出现口干、容易疲劳等。有13例患者出现满月脸、水牛背等柯兴综合征表现。
1.2 诊断标准 按照美国风湿病学会(ACR)1987年修订的类风湿关节炎诊断标准[2]：①晨僵至少1 h，持续至少6周；②3个或3个以上关节肿，持续至少6周；③腕、掌指关节或近端指间关节肿，持续至少6周；④对称性关节肿，持续至少6周；⑤类风湿皮下结节；⑥类风湿因子阳性(滴度 > 1∶32，所用方法在正常人群中阳性率不超过5%)；⑦放射学改变，应包括有骨侵蚀或骨质疏松。具备上述4条或4条以上者即确诊为RA。
1.3 纳入标准 ①符合西医诊断标准；②服用糖皮质激素3个月以上；③年龄18～65岁。
1.4 排除标准 ①依从性差，不能坚持完成治疗者；②重叠其他风湿病者；③合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病者；④妊娠或哺乳期妇女，精神病患者等。
2 方 法
2.1 治疗方法 采用自拟加味黄芪桂枝五物汤治疗，药用黄芪15 g、桂枝12 g、白芍15 g、生姜6 g、大枣12 g、生地20 g、川芎10 g、当归10 g、淫羊藿10 g、僵虫9 g、地龙9 g、甘草3 g。每日1剂，水煎服，分早晚2次饭后服用。
2.2 治疗过程 为防止糖皮质激素的停药反应，整个治疗过程分为3个阶段，每1个阶段为1个月。第1阶段：在原有糖皮质激素剂量基础上减半配合加味黄芪桂枝五物汤内服，待患者病情控制后进入第2阶段。第2阶段：糖皮质激素药量再减半(即原来1/4)，同时亦配合加味黄芪桂枝五物汤内服，待患者病情控制后进入第3阶段。第3阶段，停用糖皮质激素，仅使用加味黄芪桂枝五物汤内服。
2.3 疗效评定标准 疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中关于RA的疗效评定标准制定。①临床缓解：治疗后主症消失，关节功能恢复正常，主要化验指标恢复正常，中药已完全替代糖皮质激素；②显效：治疗后主症好转，主要化验指标趋于正常，糖皮质激素用量是原来的1/4；③ 有效：治疗后主症有所改善，主要化验指标有所下降，糖皮质激素用量是原来的1/2；④无效：与治疗前相比各方面无明显进步，还需完全依赖糖皮质激素。
2.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用表示，计数资料用χ2检验。
3 结 果
本组26例患者均得到随访，根据上述疗效评定标准进行疗效评定，结果显示临床缓解10例，显效11例，有效2例，无效3例，有效率占88.46%。
4 讨 论
RA属中医学“痹证”范畴，多由风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，导致筋脉痹阻，不通则痛。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”RA早期多表现为风寒湿痹，若痹证日久，正虚邪恋，耗伤气血，营卫失调，损及肝肾，阴阳失衡。目前中医多认为生理剂量的糖皮质激素是维持人体正常生命活动的“少火”，发挥“少火生气”“少火之气壮”的功用；而外源性超生理剂量的糖皮质激素副作用是发越、耗损人体正气的“壮火”。“壮火食气”“壮火散气”致“壮火之气衰”，即阳亢火壮生气反衰[4-5]。
因而对于长期服用糖皮质激素的RA患者，其病机为气血阴阳不足。
黄芪桂枝五物汤源自《金匮要略·血痹虚劳》“血痹阴阳具微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。方中黄芪为君，为补气之要药，甘温益气，补在表之卫气；桂枝散风寒而温经通痹；芍药和营理血；桂枝芍药相配调和营卫；桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪；配以生姜、大枣五药相合，温、补、通、调并用，共湊益气通阳，和营行痹之效。糖皮质激素的长期使用容易导致火旺伤阴，在原方基础上加用生地黄，生地黄具有养阴降火、凉血活血的作用，同时还能减轻糖皮质激素对肾上腺功能和形态的影响，可抵抗激素引起的阴虚阳亢副作用[6]；再佐以当归养血活血，川芎活血行气，凑齐“四物汤”，补血而不滞血，行血而不耗血，配合黄芪达到气血双补的功效；淫羊藿具有补肾阳、强筋骨的作用，能有效保护外源性激素对神经内分泌免疫抑制作用，因此可用补肾药来替代口服激素，以达到撤除激素的目的[7-8]，并与生地黄相呼应以达阴阳同补之效；痹证日久，邪实留恋，需辅以虫类搜剔走窜之品，以通络除痹[9]，故方中加僵虫、地龙通经活络祛邪。辨证准确，用药得当，故可收治病袪疾之良效。
综上所述，长期服用糖皮质激素的RA患者其病机为气血阴阳不足。加味黄芪桂枝五物汤具有气血阴阳同补、通络除痹的作用，是治疗长期服用糖皮质激素的RA患者的有效方剂。
5 参考文献
[1]陈景灏.实用内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：2548-2550.
[2]Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al. The American rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum，1988，31(3)：315-324.
[3]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.
[4]吴斌.糖皮质激素副作用的中医药研究进展[J].时珍国医国药，2010，21(3)：719-721.
[5]张金良，王宪波，曾辉.从中医学角度谈糖皮质激素副作用的药理机制[J].北京中医药，2010，29(4)：276-279.
[6]黄春林，朱晓新.中药药理与临床手册[M].北京：人民卫生出版社，2006：51l-512.
[7]王兴娟.沈自尹在撤减激素中应用补肾药的经验[J].中医杂志，l999，40(10)：588-590.
[8]李丹丹，陆进明，徐亮.不同剂量糖皮质激素对早期类风湿关节炎患者疗效及不良反应分析[J].安微医学，2012，33(5)：534-537.
[9]陈文俊，王中琳.关节炎名医选方用药[M].北京：人民军医出版社，2009：40., http://www.100md.com(林志宏 许巩固)
【关键词】 关节炎，类风湿；糖皮质激素；黄芪桂枝五物汤
类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种病因不明的自身免疫性疾病，我国发病率为0.32%～0.36%，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎[1]。糖皮质激素是治疗该病的药物之一，原则上不需要大剂量时则用小剂量，能短期使用者则不长期使用。但在实际临床工作中，常常会遇到长期使用糖皮质激素的RA患者，这类患者多已产生糖皮质激素副作用表现，如满月脸、水牛背、月经不调等，并因此求诊于中医，要求中药治疗。笔者采用加味黄芪桂枝五物汤治疗长期服用糖皮质激素的RA患者，取得了满意效果，现作总回顾性结报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 选取2010年1月至2012年12月在本院就诊的门诊RA患者26例，女21例，男5例；年龄18～58岁，平均(43.60±5.70)岁；病程最短9个月，最长8年，中位数3.6年；接受糖皮质激素治疗最短4个月，最长6年；其中有多数女性出现月经不调；男性主要出现口干、容易疲劳等。有13例患者出现满月脸、水牛背等柯兴综合征表现。
1.2 诊断标准 按照美国风湿病学会(ACR)1987年修订的类风湿关节炎诊断标准[2]：①晨僵至少1 h，持续至少6周；②3个或3个以上关节肿，持续至少6周；③腕、掌指关节或近端指间关节肿，持续至少6周；④对称性关节肿，持续至少6周；⑤类风湿皮下结节；⑥类风湿因子阳性(滴度 > 1∶32，所用方法在正常人群中阳性率不超过5%)；⑦放射学改变，应包括有骨侵蚀或骨质疏松。具备上述4条或4条以上者即确诊为RA。
1.3 纳入标准 ①符合西医诊断标准；②服用糖皮质激素3个月以上；③年龄18～65岁。
1.4 排除标准 ①依从性差，不能坚持完成治疗者；②重叠其他风湿病者；③合并心、脑、肝、肾和造血系统等严重疾病者；④妊娠或哺乳期妇女，精神病患者等。
2 方 法
2.1 治疗方法 采用自拟加味黄芪桂枝五物汤治疗，药用黄芪15 g、桂枝12 g、白芍15 g、生姜6 g、大枣12 g、生地20 g、川芎10 g、当归10 g、淫羊藿10 g、僵虫9 g、地龙9 g、甘草3 g。每日1剂，水煎服，分早晚2次饭后服用。
2.2 治疗过程 为防止糖皮质激素的停药反应，整个治疗过程分为3个阶段，每1个阶段为1个月。第1阶段：在原有糖皮质激素剂量基础上减半配合加味黄芪桂枝五物汤内服，待患者病情控制后进入第2阶段。第2阶段：糖皮质激素药量再减半(即原来1/4)，同时亦配合加味黄芪桂枝五物汤内服，待患者病情控制后进入第3阶段。第3阶段，停用糖皮质激素，仅使用加味黄芪桂枝五物汤内服。
2.3 疗效评定标准 疗效评定参照《中药新药临床研究指导原则》[3]中关于RA的疗效评定标准制定。①临床缓解：治疗后主症消失，关节功能恢复正常，主要化验指标恢复正常，中药已完全替代糖皮质激素；②显效：治疗后主症好转，主要化验指标趋于正常，糖皮质激素用量是原来的1/4；③ 有效：治疗后主症有所改善，主要化验指标有所下降，糖皮质激素用量是原来的1/2；④无效：与治疗前相比各方面无明显进步，还需完全依赖糖皮质激素。
2.4统计学方法 采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料用表示，计数资料用χ2检验。
3 结 果
本组26例患者均得到随访，根据上述疗效评定标准进行疗效评定，结果显示临床缓解10例，显效11例，有效2例，无效3例，有效率占88.46%。
4 讨 论
RA属中医学“痹证”范畴，多由风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，导致筋脉痹阻，不通则痛。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”RA早期多表现为风寒湿痹，若痹证日久，正虚邪恋，耗伤气血，营卫失调，损及肝肾，阴阳失衡。目前中医多认为生理剂量的糖皮质激素是维持人体正常生命活动的“少火”，发挥“少火生气”“少火之气壮”的功用；而外源性超生理剂量的糖皮质激素副作用是发越、耗损人体正气的“壮火”。“壮火食气”“壮火散气”致“壮火之气衰”，即阳亢火壮生气反衰[4-5]。
因而对于长期服用糖皮质激素的RA患者，其病机为气血阴阳不足。
黄芪桂枝五物汤源自《金匮要略·血痹虚劳》“血痹阴阳具微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。方中黄芪为君，为补气之要药，甘温益气，补在表之卫气；桂枝散风寒而温经通痹；芍药和营理血；桂枝芍药相配调和营卫；桂枝得黄芪益气而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪；配以生姜、大枣五药相合，温、补、通、调并用，共湊益气通阳，和营行痹之效。糖皮质激素的长期使用容易导致火旺伤阴，在原方基础上加用生地黄，生地黄具有养阴降火、凉血活血的作用，同时还能减轻糖皮质激素对肾上腺功能和形态的影响，可抵抗激素引起的阴虚阳亢副作用[6]；再佐以当归养血活血，川芎活血行气，凑齐“四物汤”，补血而不滞血，行血而不耗血，配合黄芪达到气血双补的功效；淫羊藿具有补肾阳、强筋骨的作用，能有效保护外源性激素对神经内分泌免疫抑制作用，因此可用补肾药来替代口服激素，以达到撤除激素的目的[7-8]，并与生地黄相呼应以达阴阳同补之效；痹证日久，邪实留恋，需辅以虫类搜剔走窜之品，以通络除痹[9]，故方中加僵虫、地龙通经活络祛邪。辨证准确，用药得当，故可收治病袪疾之良效。
综上所述，长期服用糖皮质激素的RA患者其病机为气血阴阳不足。加味黄芪桂枝五物汤具有气血阴阳同补、通络除痹的作用，是治疗长期服用糖皮质激素的RA患者的有效方剂。
5 参考文献
[1]陈景灏.实用内科学[M].上海：上海科学技术出版社，2006：2548-2550.
[2]Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al. The American rheumatism association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis[J]. Arthritis Rheum，1988，31(3)：315-324.
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[8]李丹丹，陆进明，徐亮.不同剂量糖皮质激素对早期类风湿关节炎患者疗效及不良反应分析[J].安微医学，2012，33(5)：534-537.
[9]陈文俊，王中琳.关节炎名医选方用药[M].北京：人民军医出版社，2009：40., http://www.100md.com(林志宏 许巩固)