系统性红斑狼疮合并急性白血病1例(1)
【关键词】 红斑狼疮，系统性；白血病；肿瘤
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.007
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是最常见的全身性自身免疫性疾病之一。尽管SLE的存活率获得了显著提高，但疾病本身与治疗相关死亡率仍相当高，其中一个重要的原因就是肿瘤风险[1]。SLE合并肿瘤风险引起广泛的关注和研究。
关于SLE与血液系统肿瘤的相关性，最早发现且报道最多的是非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)[2-4]。SLE合并粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，AML)的报道，最早可追溯至1955年，Lee等探讨LE细胞的临床价值，报道了LE细胞阳性合并AML的患者1例。随后，又有了更多SLE合并AML的病例报道，并有了一系列报告[5-6]。然而，SLE和AML之间相关性的对照研究报道尚未发现。笔者报道1例SLE合并AML患者，并探讨此类病例的诊治。
1 病例资料
患者，女，21岁，2009年8月19日以面部红斑、双手变色4年，发热、头痛3 d为主诉收治入院。4年前，患者渐起面部红斑，初为淡红色，出现在颧弓处，后红斑面积渐扩大，呈双侧对称，无疼痛、瘙痒，日照后红斑加剧，双手间歇性变白、变紫，关节无晨僵，无红肿热痛，无脱发及口腔溃疡，曾就诊于上海某医院，查Sm抗体阳性，抗ds-DNA抗体阳性，尿蛋白(+)，抗核抗体(ANA)阳性，补体C3、C4下降，考虑为SLE，予以激素治疗(具体不详)，红斑持续存在。4年来，患者病情反复，间断就诊于本院，给予激素及免疫抑制剂治疗后可缓解。患者3 d前开始出现发热，体温最高39.4 ℃，持续性头痛，感颈部僵直，无恶心、呕吐，无肢体偏瘫，无精神错乱、意识改变。入院查体：体温37.5 ℃，面颊部眼裂以下见对称分布的蝶形红斑，与皮面水平，按压不褪色，面颊部轻度水肿，无疼痛、脱屑及瘙痒。全身浅表淋巴结无肿大。结膜稍苍白，巩膜无黄染。颈硬，颏胸距4横指。腹软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿，双下肢纵向叩击痛阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢深浅感觉无异常。病理征阴性。入院后检查，血常规：白细胞3.17×109·L-1，中性粒细胞比率16.44%，淋巴细胞比率75.26%，血红蛋白99 g·L-1，血小板75×109·L-1。红细胞沉降率(ESR)66 mm·h-1，ANA阳性，抗ds-DNA抗体阴性，C-反应蛋白(CRP)64 mg·L-1。尿常规：尿蛋白(+++)，红细胞每HP视野8个，管型每HP视野5个。血清抗心磷脂抗体阴性。脑脊液常
规：异常脑脊液细胞学反应，以中性粒细胞为主的混合性细胞学反应(嗜中性粒细胞比率明显增高)。脑MRI正常。患者外周血白细胞降低，中性粒细胞比率显著降低，不支持细菌性感染，而脑脊液中中性粒细胞比率明显增高，结合血尿、蛋白尿、管型尿，血小板下降，CRP、ESR增高，考虑SLE疾病活动，中枢神经型狼疮。用激素与免疫抑制剂治疗后患者体温下降，多次复查血常规白细胞均波动在3.0×109·L-1左右，淋巴细胞比率在75%左右，而中性粒细胞比率在20%左右。头痛缓解，体温正常，ESR、CRP正常后，复查血常规：白细胞8.46×109·L-1，中性粒细胞比率15.74%，淋巴细胞比率76.74%，血红蛋白100 g·L-1，血小板82×109·L-1。患者症状改善而血常规中性粒细胞比率始终低，考虑血常规改变不能用SLE疾病活动解释，遂行骨髓细胞学检查提示为急性髓性白血病，并转上级医院得到证实。化疗8次无效，于2012年病故。
2 讨 论
SLE合并肿瘤风险是SLE患者死亡率增加的重要原因，已引起各国的广泛关注。Bernatsky等[1]
进行的多中心研究发现，SLE增加NHL、阴道癌、肺癌和甲状腺癌的风险，可能增加肝癌的风险，同时降低乳腺癌、子宫内膜癌的风险，可能降低卵巢癌的风险。Bj?rn?dal等[7]研究发现，瑞士国家SLE队列中的白血病风险增加1倍。
Lu等[8]进行SLE的大样本队列研究发现，16 409例SLE中，有7例AML，发病率很低。在Medline中收录的SLE合并AML以病例报道为主，且数量并不多[9-12]。国内文献报道SLE合并急性白血病更少[13-14]。
发病机制方面，SLE合并AML早期的系列病例报道中，考虑AML的发病与SLE治疗过程使用细胞毒性药物相关[5-6]。L?fstr?m等[15]提出，小剂量化疗药物不是血液系统肿瘤的主要原因 。“传统生活方式肿瘤危险因素”可能影响SLE患者的肿瘤风险。L?fstr?m等[16]提出获得性免疫系统异常是潜在增加SLE患者肿瘤风险的介导因素。目前考虑SLE并发肿瘤的途径包括特定的药物应用或者是药物应用合并病毒感染，以及同时存在干燥综合征或重叠综合征等情况[1]。
SLE患者在出现AML或骨髓增生异常综合征(MDS)前，往往有持续性白细胞减少和/或贫血的表现，应行骨髓检查以明确[15]。本例患者就诊时，以SLE疾病活动伴中枢神经系统狼疮为表现，多次查血常规白细胞减少，中性粒细胞比率下降，淋巴细胞比率增高，病情缓解后，复查血常规依然表现为中性粒细胞比率低，淋巴细胞比率高，行骨穿确诊合并急性白血病。本例患者SLE病情反复发作，长期使用免疫抑制药物，不排除与免疫抑制药物的应用有关。SLE患者出现血常规异常除了考虑疾病本身外，还应注意合并血液系统肿瘤的可能。
3 参考文献
[1]Bernatsky S，Ramsey-Goldman R，Labrecque J，et al.
Cancer risk in systemic lupus：an updated international multi-centre cohort study[J].J Autoimmun，2013(42)：130-135., 百拇医药(俞建钰 陈凤钦 倪彩英 吴茂春 陈晗 林星)
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.03.007
系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是最常见的全身性自身免疫性疾病之一。尽管SLE的存活率获得了显著提高，但疾病本身与治疗相关死亡率仍相当高，其中一个重要的原因就是肿瘤风险[1]。SLE合并肿瘤风险引起广泛的关注和研究。
关于SLE与血液系统肿瘤的相关性，最早发现且报道最多的是非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin's lymphoma，NHL)[2-4]。SLE合并粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，AML)的报道，最早可追溯至1955年，Lee等探讨LE细胞的临床价值，报道了LE细胞阳性合并AML的患者1例。随后，又有了更多SLE合并AML的病例报道，并有了一系列报告[5-6]。然而，SLE和AML之间相关性的对照研究报道尚未发现。笔者报道1例SLE合并AML患者，并探讨此类病例的诊治。
1 病例资料
患者，女，21岁，2009年8月19日以面部红斑、双手变色4年，发热、头痛3 d为主诉收治入院。4年前，患者渐起面部红斑，初为淡红色，出现在颧弓处，后红斑面积渐扩大，呈双侧对称，无疼痛、瘙痒，日照后红斑加剧，双手间歇性变白、变紫，关节无晨僵，无红肿热痛，无脱发及口腔溃疡，曾就诊于上海某医院，查Sm抗体阳性，抗ds-DNA抗体阳性，尿蛋白(+)，抗核抗体(ANA)阳性，补体C3、C4下降，考虑为SLE，予以激素治疗(具体不详)，红斑持续存在。4年来，患者病情反复，间断就诊于本院，给予激素及免疫抑制剂治疗后可缓解。患者3 d前开始出现发热，体温最高39.4 ℃，持续性头痛，感颈部僵直，无恶心、呕吐，无肢体偏瘫，无精神错乱、意识改变。入院查体：体温37.5 ℃，面颊部眼裂以下见对称分布的蝶形红斑，与皮面水平，按压不褪色，面颊部轻度水肿，无疼痛、脱屑及瘙痒。全身浅表淋巴结无肿大。结膜稍苍白，巩膜无黄染。颈硬，颏胸距4横指。腹软，全腹无压痛、反跳痛。双下肢无浮肿，双下肢纵向叩击痛阴性，四肢肌力5级，肌张力正常，四肢深浅感觉无异常。病理征阴性。入院后检查，血常规：白细胞3.17×109·L-1，中性粒细胞比率16.44%，淋巴细胞比率75.26%，血红蛋白99 g·L-1，血小板75×109·L-1。红细胞沉降率(ESR)66 mm·h-1，ANA阳性，抗ds-DNA抗体阴性，C-反应蛋白(CRP)64 mg·L-1。尿常规：尿蛋白(+++)，红细胞每HP视野8个，管型每HP视野5个。血清抗心磷脂抗体阴性。脑脊液常
规：异常脑脊液细胞学反应，以中性粒细胞为主的混合性细胞学反应(嗜中性粒细胞比率明显增高)。脑MRI正常。患者外周血白细胞降低，中性粒细胞比率显著降低，不支持细菌性感染，而脑脊液中中性粒细胞比率明显增高，结合血尿、蛋白尿、管型尿，血小板下降，CRP、ESR增高，考虑SLE疾病活动，中枢神经型狼疮。用激素与免疫抑制剂治疗后患者体温下降，多次复查血常规白细胞均波动在3.0×109·L-1左右，淋巴细胞比率在75%左右，而中性粒细胞比率在20%左右。头痛缓解，体温正常，ESR、CRP正常后，复查血常规：白细胞8.46×109·L-1，中性粒细胞比率15.74%，淋巴细胞比率76.74%，血红蛋白100 g·L-1，血小板82×109·L-1。患者症状改善而血常规中性粒细胞比率始终低，考虑血常规改变不能用SLE疾病活动解释，遂行骨髓细胞学检查提示为急性髓性白血病，并转上级医院得到证实。化疗8次无效，于2012年病故。
2 讨 论
SLE合并肿瘤风险是SLE患者死亡率增加的重要原因，已引起各国的广泛关注。Bernatsky等[1]
进行的多中心研究发现，SLE增加NHL、阴道癌、肺癌和甲状腺癌的风险，可能增加肝癌的风险，同时降低乳腺癌、子宫内膜癌的风险，可能降低卵巢癌的风险。Bj?rn?dal等[7]研究发现，瑞士国家SLE队列中的白血病风险增加1倍。
Lu等[8]进行SLE的大样本队列研究发现，16 409例SLE中，有7例AML，发病率很低。在Medline中收录的SLE合并AML以病例报道为主，且数量并不多[9-12]。国内文献报道SLE合并急性白血病更少[13-14]。
发病机制方面，SLE合并AML早期的系列病例报道中，考虑AML的发病与SLE治疗过程使用细胞毒性药物相关[5-6]。L?fstr?m等[15]提出，小剂量化疗药物不是血液系统肿瘤的主要原因 。“传统生活方式肿瘤危险因素”可能影响SLE患者的肿瘤风险。L?fstr?m等[16]提出获得性免疫系统异常是潜在增加SLE患者肿瘤风险的介导因素。目前考虑SLE并发肿瘤的途径包括特定的药物应用或者是药物应用合并病毒感染，以及同时存在干燥综合征或重叠综合征等情况[1]。
SLE患者在出现AML或骨髓增生异常综合征(MDS)前，往往有持续性白细胞减少和/或贫血的表现，应行骨髓检查以明确[15]。本例患者就诊时，以SLE疾病活动伴中枢神经系统狼疮为表现，多次查血常规白细胞减少，中性粒细胞比率下降，淋巴细胞比率增高，病情缓解后，复查血常规依然表现为中性粒细胞比率低，淋巴细胞比率高，行骨穿确诊合并急性白血病。本例患者SLE病情反复发作，长期使用免疫抑制药物，不排除与免疫抑制药物的应用有关。SLE患者出现血常规异常除了考虑疾病本身外，还应注意合并血液系统肿瘤的可能。
3 参考文献
[1]Bernatsky S，Ramsey-Goldman R，Labrecque J，et al.
Cancer risk in systemic lupus：an updated international multi-centre cohort study[J].J Autoimmun，2013(42)：130-135., 百拇医药(俞建钰 陈凤钦 倪彩英 吴茂春 陈晗 林星)