刘健教授治疗成人斯蒂尔病经验(1)
【摘 要】 成人斯蒂尔病中西医结合治疗不仅可调节免疫，同时可减轻糖皮质激素及慢作用抗风湿药物的不良反应，降低疾病的复发率，日益显示出其优越性。刘健教授运用中医辨证思维治疗成人斯蒂尔病，取得了较好的疗效，为临床诊疗提出了新方法。
【关键词】 成人斯蒂尔病；辨证论治；中西医结合；刘健
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.012
成人斯蒂尔病(adult onset Still's disease，AOSD)
是一种罕见的复杂的累及多系统的自身炎症性疾病，以高热、多形性或一过性皮疹、关节炎或关节痛为主要表现，伴有肝、脾及淋巴结肿大，心内膜炎，血清铁蛋白增高，白细胞增多等[1-2]。本病多发病急骤、病情较重，反复高热、咽痛、皮疹及关节痛，属中医学“热痹”范畴[3]。《素问·四时刺逆从论》曰：“厥阴有余病阴痹，不足病热痹。”[4]《素问·痹论》里也提出：“其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热，盖腑脏壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹然而热闷也。”刘健教授根据多年临床诊疗实践及文献古籍记载，认为素体禀赋不足、阴血亏虚为发病的内因，而湿热、痰瘀是其病理关键，引起疾病迁延不愈，反复发作。吾跟师学习，受益良多，对其辨证用药的特点揣摩总结，略有所得，整理如下。
1 病因病机
1.1 禀赋不足，阴血亏虚是发病基础 中医学认为，外感风湿热邪或感受风寒湿邪后从热而化，或感受时行疫毒、暑湿之邪，致卫表不和，渐及经络、关节、脏腑而致本病。刘健教授在临床诊疗过程中观察到，AOSD患者起病虽然常有感受风寒湿热毒邪气病史，还有先天禀赋不足、阴血亏虚的特点。《灵枢·百病始生》谓：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”[5]素体阴虚血热，脏腑热毒蕴结，复感外邪，引动内毒，攻于手足，手足则赤、肿、热、痛。疾病初期见高热不退，患者反复高热，久而耗气伤阴，导致后期出现气阴两虚。
1.2 湿热伏邪、痰瘀痹阻是病理关键 禀赋不足、阴血亏虚是AOSD发病基础，可引起气血津液代谢失调、脏腑功能异常等病理变化，产生痰湿瘀血等病理产物。患者禀赋不足，正气亏虚，易感风寒湿邪，入里内伏营阴，伏久化热，湿热互结，当劳累、七情不调、饮食失调后，引动伏邪而致发病。当外邪与湿热内邪相合时，表现为卫气同病，引动内在之湿，内有湿邪又易招致外邪，内外相引，同气相求，从而形成“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱灼痛”的湿热痹。湿热交阻，气血运行不畅，聚湿成痰浊，痰循经络，瘀于皮下。痰瘀既成，则胶着于骨，闭阻经络，痰浊流注关节、肌肉，则关节、肌肉肿胀疼痛；痰浊深入筋骨，则骨痛肌萎，关节变形、屈伸不利；痰浊流于肌肤，则见痰核、硬结或瘀斑。故湿热伏邪、痰瘀痹阻是本病病理关键。
1.3 正虚邪实、湿热痰瘀互结是复发根源 患者禀赋不足，无力激发正气，鼓邪外出，故病邪久伏，正虚邪困。外感风寒湿热毒邪极易入侵，正虚邪实，是其反复发作根源。病久湿热痰瘀交结，热灼津液，痰阻气机，气血津液凝滞，导致病情缠绵难愈。后期伤及正气，可见气阴两伤，特别是阴血亏虚的
证候。
2 辨证论治及用药特色
AOSD病情纷繁复杂，临床表现变化多端，刘健教授在临床诊疗当中，以滋阴清热、解毒为主，辅以健脾利湿、活血化瘀、宣痹通络等法，疗效十分显著。
2.1 阴虚内热证 症状：全身关节肌肉疼痛，灼热红肿，甚则屈伸不利，筋肉挛缩，皮疹隐隐，时有低热，午后潮热，心悸，烦躁易怒，两颧潮红，口干渴饮，大便干，小便短赤。舌质红，少苔或剥苔，脉细数。治法：养阴清热，通络凉血。方药：青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)加减。常用药物：青蒿、炙鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮、玄参、麦冬、地骨皮、豨莶草、生甘草等。炙鳖甲直入阴分，滋阴退热，入络搜邪；青蒿清热通络；生地黄滋阴润燥；牡丹皮泄血中伏火，活血化瘀；知母滋阴降火。加减：关节灼热，盗汗明显者，加黄柏、知母、地骨皮、银柴胡养阴清热；心烦不寐者，加酸枣仁、夜交藤；斑疹明显者，加紫草、玄参、茜草凉血止血。
2.2 湿热痹阻证 症状：高热起伏，四肢沉重酸
胀，关节疼痛，灼热红肿，皮疹隐隐，肌肉酸痛，纳呆食少，口臭，渴不多饮，小便热赤，大便或坚或溏，舌红苔黄腻，脉滑数。多见于以关节炎为突出表现者。治法：清热利湿解毒，祛风通络。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤(《温病条辨》)加减。常用药物：知母、生石膏、黄柏、桂枝、防己、薏苡仁、泽泻、蒲公英、白花蛇舌草、玄参、牡丹皮、生地黄、赤芍、甘草等。知母、生石膏、黄柏清热；桂枝疏风解肌通络；防己、薏苡仁、泽泻清利湿热，通络宣痹。加减：皮肤有红斑者，加牡丹皮、赤芍、生地黄清热凉血，活血化瘀；发热、咽痛者，加荆芥、薄荷、桔梗疏风清热、解毒利咽；热盛伤阴症见口渴心烦者，加玄参、麦冬、生地黄清热滋阴生津。
2.3 痰热瘀结证 症状：手足可见大量瘀斑，色暗红。关节红肿疼痛，痛如针刺，肌肉灼热，小便短赤，高热，烦躁不安，口干，但欲漱不欲咽。舌红苔少或苔薄，舌有瘀斑，舌下络脉粗努，脉弦细数。治法：清热化痰，活血化瘀通络。方药：双合汤(《回春》)加减。常用药物：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、竹沥、延胡索、鸡血藤、甘草等。桃仁、红花、当归、川芎、白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮健脾化痰；竹沥清热化痰；延胡索、鸡血藤活血化瘀止痛。加减：瘀血明显，关节疼痛、肿大、僵直、畸形，活动不利者，加丹参、姜黄；痰瘀交结，疼痛不已者，加全蝎、地龙、僵蚕搜剔络道。
2.4 气阴两虚证 症状：疾病后期，证见关节红肿疼痛不适，皮疹隐隐，口唇干燥，声音嘶哑，双目干痒，鼻干不适，面色无华，少气乏力，舌淡红苔少质干，脉细数。治法：益气养阴。方药：知柏地黄丸(《小儿药证直诀》)加减。常用药物：知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、银柴胡、青蒿、地骨皮、白术、甘草等。知母、黄柏滋阴清热；熟地黄、山茱萸填精血补肝肾；山药健脾益气；泽泻利湿泄肾浊；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泄肾浊；牡丹皮清泄虚热。加减：症见低热持续不退者，加银柴胡、鳖甲、青蒿、胡黄连、地骨皮等清退虚热；气血亏虚尤甚者，加鸡血藤养血通络，白术、甘草健脾益气；胃脘不适，饮食欠佳者，加炒麦芽、炒谷芽、焦山楂、鸡内金等和胃消食之品。, 百拇医药(周巧 刘健 宋倩 黄旦 郭锦晨)
【关键词】 成人斯蒂尔病；辨证论治；中西医结合；刘健
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.012
成人斯蒂尔病(adult onset Still's disease，AOSD)
是一种罕见的复杂的累及多系统的自身炎症性疾病，以高热、多形性或一过性皮疹、关节炎或关节痛为主要表现，伴有肝、脾及淋巴结肿大，心内膜炎，血清铁蛋白增高，白细胞增多等[1-2]。本病多发病急骤、病情较重，反复高热、咽痛、皮疹及关节痛，属中医学“热痹”范畴[3]。《素问·四时刺逆从论》曰：“厥阴有余病阴痹，不足病热痹。”[4]《素问·痹论》里也提出：“其热者，阳气多，阴气少，病气盛，阳遭阴，故为痹热，盖腑脏壅热，复遇风寒湿三气至，客搏经络，留而不行，阳遭其阴，故痹然而热闷也。”刘健教授根据多年临床诊疗实践及文献古籍记载，认为素体禀赋不足、阴血亏虚为发病的内因，而湿热、痰瘀是其病理关键，引起疾病迁延不愈，反复发作。吾跟师学习，受益良多，对其辨证用药的特点揣摩总结，略有所得，整理如下。
1 病因病机
1.1 禀赋不足，阴血亏虚是发病基础 中医学认为，外感风湿热邪或感受风寒湿邪后从热而化，或感受时行疫毒、暑湿之邪，致卫表不和，渐及经络、关节、脏腑而致本病。刘健教授在临床诊疗过程中观察到，AOSD患者起病虽然常有感受风寒湿热毒邪气病史，还有先天禀赋不足、阴血亏虚的特点。《灵枢·百病始生》谓：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”[5]素体阴虚血热，脏腑热毒蕴结，复感外邪，引动内毒，攻于手足，手足则赤、肿、热、痛。疾病初期见高热不退，患者反复高热，久而耗气伤阴，导致后期出现气阴两虚。
1.2 湿热伏邪、痰瘀痹阻是病理关键 禀赋不足、阴血亏虚是AOSD发病基础，可引起气血津液代谢失调、脏腑功能异常等病理变化，产生痰湿瘀血等病理产物。患者禀赋不足，正气亏虚，易感风寒湿邪，入里内伏营阴，伏久化热，湿热互结，当劳累、七情不调、饮食失调后，引动伏邪而致发病。当外邪与湿热内邪相合时，表现为卫气同病，引动内在之湿，内有湿邪又易招致外邪，内外相引，同气相求，从而形成“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱灼痛”的湿热痹。湿热交阻，气血运行不畅，聚湿成痰浊，痰循经络，瘀于皮下。痰瘀既成，则胶着于骨，闭阻经络，痰浊流注关节、肌肉，则关节、肌肉肿胀疼痛；痰浊深入筋骨，则骨痛肌萎，关节变形、屈伸不利；痰浊流于肌肤，则见痰核、硬结或瘀斑。故湿热伏邪、痰瘀痹阻是本病病理关键。
1.3 正虚邪实、湿热痰瘀互结是复发根源 患者禀赋不足，无力激发正气，鼓邪外出，故病邪久伏，正虚邪困。外感风寒湿热毒邪极易入侵，正虚邪实，是其反复发作根源。病久湿热痰瘀交结，热灼津液，痰阻气机，气血津液凝滞，导致病情缠绵难愈。后期伤及正气，可见气阴两伤，特别是阴血亏虚的
证候。
2 辨证论治及用药特色
AOSD病情纷繁复杂，临床表现变化多端，刘健教授在临床诊疗当中，以滋阴清热、解毒为主，辅以健脾利湿、活血化瘀、宣痹通络等法，疗效十分显著。
2.1 阴虚内热证 症状：全身关节肌肉疼痛，灼热红肿，甚则屈伸不利，筋肉挛缩，皮疹隐隐，时有低热，午后潮热，心悸，烦躁易怒，两颧潮红，口干渴饮，大便干，小便短赤。舌质红，少苔或剥苔，脉细数。治法：养阴清热，通络凉血。方药：青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)加减。常用药物：青蒿、炙鳖甲、知母、生地黄、牡丹皮、玄参、麦冬、地骨皮、豨莶草、生甘草等。炙鳖甲直入阴分，滋阴退热，入络搜邪；青蒿清热通络；生地黄滋阴润燥；牡丹皮泄血中伏火，活血化瘀；知母滋阴降火。加减：关节灼热，盗汗明显者，加黄柏、知母、地骨皮、银柴胡养阴清热；心烦不寐者，加酸枣仁、夜交藤；斑疹明显者，加紫草、玄参、茜草凉血止血。
2.2 湿热痹阻证 症状：高热起伏，四肢沉重酸
胀，关节疼痛，灼热红肿，皮疹隐隐，肌肉酸痛，纳呆食少，口臭，渴不多饮，小便热赤，大便或坚或溏，舌红苔黄腻，脉滑数。多见于以关节炎为突出表现者。治法：清热利湿解毒，祛风通络。方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤(《温病条辨》)加减。常用药物：知母、生石膏、黄柏、桂枝、防己、薏苡仁、泽泻、蒲公英、白花蛇舌草、玄参、牡丹皮、生地黄、赤芍、甘草等。知母、生石膏、黄柏清热；桂枝疏风解肌通络；防己、薏苡仁、泽泻清利湿热，通络宣痹。加减：皮肤有红斑者，加牡丹皮、赤芍、生地黄清热凉血，活血化瘀；发热、咽痛者，加荆芥、薄荷、桔梗疏风清热、解毒利咽；热盛伤阴症见口渴心烦者，加玄参、麦冬、生地黄清热滋阴生津。
2.3 痰热瘀结证 症状：手足可见大量瘀斑，色暗红。关节红肿疼痛，痛如针刺，肌肉灼热，小便短赤，高热，烦躁不安，口干，但欲漱不欲咽。舌红苔少或苔薄，舌有瘀斑，舌下络脉粗努，脉弦细数。治法：清热化痰，活血化瘀通络。方药：双合汤(《回春》)加减。常用药物：桃仁、红花、当归、川芎、白芍、茯苓、半夏、陈皮、竹沥、延胡索、鸡血藤、甘草等。桃仁、红花、当归、川芎、白芍活血化瘀，通络止痛；茯苓、半夏、陈皮健脾化痰；竹沥清热化痰；延胡索、鸡血藤活血化瘀止痛。加减：瘀血明显，关节疼痛、肿大、僵直、畸形，活动不利者，加丹参、姜黄；痰瘀交结，疼痛不已者，加全蝎、地龙、僵蚕搜剔络道。
2.4 气阴两虚证 症状：疾病后期，证见关节红肿疼痛不适，皮疹隐隐，口唇干燥，声音嘶哑，双目干痒，鼻干不适，面色无华，少气乏力，舌淡红苔少质干，脉细数。治法：益气养阴。方药：知柏地黄丸(《小儿药证直诀》)加减。常用药物：知母、黄柏、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、银柴胡、青蒿、地骨皮、白术、甘草等。知母、黄柏滋阴清热；熟地黄、山茱萸填精血补肝肾；山药健脾益气；泽泻利湿泄肾浊；茯苓淡渗脾湿，并助山药之健运，与泽泻共泄肾浊；牡丹皮清泄虚热。加减：症见低热持续不退者，加银柴胡、鳖甲、青蒿、胡黄连、地骨皮等清退虚热；气血亏虚尤甚者，加鸡血藤养血通络，白术、甘草健脾益气；胃脘不适，饮食欠佳者，加炒麦芽、炒谷芽、焦山楂、鸡内金等和胃消食之品。, 百拇医药(周巧 刘健 宋倩 黄旦 郭锦晨)