新安医学治疗强直性脊柱炎经验探源(1)
【摘 要】 新安医家在汲取前贤名家经验基础上对大偻诊治认识有独特见解。新安医学诊治时首重脾胃、调补气血，阴中求阳、扶阳为先，扶正固本、培补肝肾，善用药对、升降辅偏，专方论治、精穷奥蕴，针药并施、注重脉诊，对后人进一步治疗大偻，研究和开发治疗药物有着深远影响。
【关键词】 脊柱炎，强直性;大偻;新安医学;学术源流
新安医学发源于古徽州。古徽州地域长期经济繁荣，重文兴教，因此保存着中原文化的传统。新安医学有着较为深厚的传统文化积淀，迄今已有1000多年的历史，在中国传统医学中具有重要地位[1]。强直性脊柱炎属中医学“大偻”范畴，《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”大偻由此得名。新安因山林多湿气重，并发大偻较多[2]。新安医学很早对大偻就有涉及，且新安医籍中关于大偻、痹病的立论较众，论著甚丰。新安医家对大偻的病因病机认识概括为“正虚邪侵”，正虚为气血不足、脏腑虚弱、产后体虚，邪侵为外感六淫、起居调摄失宜、季节气候变化失常。同时，素体禀赋的不同，决定发病的倾向。具体而言，大偻的病因病机可概括为外邪侵袭、气血亏虚、脾失健运、肝肾不足、痰瘀互结。此外，新安医家还认为，七情过用亦是导致大偻发生的一个重要方面。新安医家不仅在大偻病因病机认识上有所发展，而且在诊治方面有独特见解，现归纳如下。
1 首重脾胃，调补气血
新安医家认为，脾胃虚弱，气血运行不畅在大偻发病中占重要地位，疾病发展过程要明辨脾胃、气血与大偻的关联。“脾为后天之本，气血生化之源”，气血旺盛，则经络通畅，新安医家在治疗大偻时注重资脾醒胃[3]，在治疗的方剂中加健脾益气之品以助药力运行。正如新安医家程杏轩曰：“脾弱而肾不虚者，以补脾为论。”同时，程杏轩根据大偻病情、外邪特点，灵活机动地应用健脾和胃之法，并指出：燥湿为主者以祛风散寒佐之，补脾之剂盖土旺则能胜湿，参以“气足自无顽麻”为寓，通用“蠲痹汤加减主之”。在治疗大偻的方剂中，新安医家徐春圃重用黄芪补气、健脾、扶正以祛邪，参以“正气存内，邪不可干”之意。久病不愈正虚者，祛风药如羌活、防风、独活之类，慎用或不用为好，因其大燥，燥则耗气动血，可使邪不除而反伤正，应以养血调气为主，兼以通经达络，只有血脉流通，大偻痛才能缓解，取得疗效。
2 阴中求阳，扶阳为先
新安医家周慎斋强调：“人身以阳气为主，用药以扶阳为先。”“无阳则阴无所卫，无阴则阳无所附，阴阳之相需，如天地相交，不得相失也。但其间有轻重之别，盖阳能生阴，阴不能生阳。凡阴之病，皆阳动失其和而致之也，故扶阳为治病要诀。”在具体临证时，周慎斋对养阴治疗具有独特见解。新安医家吴澄认为大偻内伤虚阳亏损，其治主在肝肾，论曰：“虚劳之人，精不化气，气不化精，先天之真元不足则周身之道路不通，阻碍气血不能营养经络而为痛也。是故水不养木而胁痛，精血衰少而腰痛，真阴竭绝而骨痛，机关不利而颈痛，骨髓空虚而脊背痛，三阴亏损而腿膝痛。”新安医家在治疗大偻阳气衰微时擅长运用四逆汤、甘草干姜汤、白通汤、吴茱萸汤等。
3 扶正固本，培补肝肾
大偻累及肝肾致伤筋损骨之变。肾主骨、肝主筋，祛风湿药物易耗精累及肝肾。因肝木虚则肝中相火不能下达，故大偻出现四肢畏凉;因肝虚不能敷布，故大偻出现屈伸不利。因此，治疗可用大剂填精益髓药以补肝肾，另加血肉有情之品以扶正固本。大偻腰痛治则，应以补肾入督为主。新安医家张锡纯认为，腰脊为督脉主之，凡腰痛肾虚者，皆有督脉不足，治疗应在补肾的基础上，加用入督之品，并指出：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之。”“肾虚者，其督脉必虚，是以腰痛。用补肾之剂而引以入督之品。”周慎斋温补元阳以熟地黄、巴戟天、肉桂、紫河车、鹿角胶等，填补真阴以生地黄、枸杞子、猪脊髓、龟板、鳖甲等。既补助真元也宣通经络，气血流通则痹自愈。另新安医家在扶正固本时也注重考虑疾病的发展和转变。新安医家汪昂根据大偻的证候特点，运用独活寄生汤治疗腰膝作痛、冷痹无力属肝肾虚热者。汪昂治疗大偻时，坚持扶正以“未病先防”的原则遣方用药，治以宣通佐以补肝肾。新安医家孙一奎以枸杞子、杜仲、龟板、大附子等补肾元壮肾阳，以晚蚕砂、薏苡仁等健脾化湿行气，以丹參、红花等活血行血(寓有“治风先治血，血行风自灭”之意[4])。
4 善用药对，升降辅偏
药对是医家长期医疗实践的经验总结，体现了中医遣方用药的特色优势[5]。新安医家在长期的临床实践中结合用药体会，形成治疗大偻的用药经验，配伍药对在临床取得较好疗效。孙一奎常配伍应用治疗大偻的各证型[6]，如属血瘀者加用当归、红花，当归补血活血，红花养血活血，两药配伍补血、活血而不伤正气;大偻之肿胀、疼痛属肝肾亏虚者加用威灵仙、苍术，威灵仙补肝肾、强筋骨、祛风湿、利水消肿，苍术健脾燥湿、祛风散寒，两药合用，具有补肝肾、强筋骨、利水消肿的作用。孙一奎根据大偻证型选择适当的活血化瘀类药物配伍应用，属风湿热和阴虚者加用芍药、牡丹皮、丹参等，各药均有清热凉血、活血化瘀的作用。另新安医家在大偻治疗中着重酌盈济虚，以升降辅偏救弊。王仲奇认为：“阴阳五行，参伍错综，迭相为用。气有偏胜，故理有扶抑。”如遇大偻抑郁症患者，王仲奇诊为“清阳失旋，乾纲不振，精神为之萎靡，神恍善忘，清窍不宣，心常怦怦然，志意不乐，或呕痰吐酸”，故法当振其乾纲，使清阳复辟，药用灵磁石、旋覆花、石菖蒲、野茯苓、桂枝、淡干姜、益智仁等调节升降平衡。
5 专方论治，精穷奥蕴
辨证论治、理法方药是中医学精髓。新安医家吴崑《医方考》指出：“弗明方之旨与方之证及诸药升降浮沉、寒热温平、良毒之性，与夫宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿，反正类从之理。”吴崑博览约取，价释方义，注解病证，上奉中医经典，下参诸贤之说，每门病证首论总体病机及诸家之说，每首方剂后面附有论述，如阳明虚，宗筋失养，不能束骨而利机关，令人手足痿弱者，以四君子汤主之;肾虚腰痛者，青娥丸加黄柏知母方主之。新安医家孙文胤专病专方，用立安饮治肾虚腰痛;散痛饮治瘀血所滞，两肾作痛;调荣汤治闪挫腰痛;祛湿汤治腰痛重坠如带数千钱者，内有湿热也;奇妙丸治妇腰痛，血凝气滞经水不调，肾经虚极;煨肾丸治肾虚腰痛;肾着汤治腰痛体重，腰冷如冰;青蛾丸治一切腰痛，肾虚血少，痛时腰冷寒邪凝滞，气血不和等证;神功散治一切腰痛，不论肾虚，血滞闪挫立效。在脊痛治疗上也如此，桂附汤治脊痛筋挛急服;散湿饮治脊内酸痛;虎兔丸治骨髓冷痛，背脊酸痛。, 百拇医药(程军 万磊 刘健 谌曦)
【关键词】 脊柱炎，强直性;大偻;新安医学;学术源流
新安医学发源于古徽州。古徽州地域长期经济繁荣，重文兴教，因此保存着中原文化的传统。新安医学有着较为深厚的传统文化积淀，迄今已有1000多年的历史，在中国传统医学中具有重要地位[1]。强直性脊柱炎属中医学“大偻”范畴，《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”大偻由此得名。新安因山林多湿气重，并发大偻较多[2]。新安医学很早对大偻就有涉及，且新安医籍中关于大偻、痹病的立论较众，论著甚丰。新安医家对大偻的病因病机认识概括为“正虚邪侵”，正虚为气血不足、脏腑虚弱、产后体虚，邪侵为外感六淫、起居调摄失宜、季节气候变化失常。同时，素体禀赋的不同，决定发病的倾向。具体而言，大偻的病因病机可概括为外邪侵袭、气血亏虚、脾失健运、肝肾不足、痰瘀互结。此外，新安医家还认为，七情过用亦是导致大偻发生的一个重要方面。新安医家不仅在大偻病因病机认识上有所发展，而且在诊治方面有独特见解，现归纳如下。
1 首重脾胃，调补气血
新安医家认为，脾胃虚弱，气血运行不畅在大偻发病中占重要地位，疾病发展过程要明辨脾胃、气血与大偻的关联。“脾为后天之本，气血生化之源”，气血旺盛，则经络通畅，新安医家在治疗大偻时注重资脾醒胃[3]，在治疗的方剂中加健脾益气之品以助药力运行。正如新安医家程杏轩曰：“脾弱而肾不虚者，以补脾为论。”同时，程杏轩根据大偻病情、外邪特点，灵活机动地应用健脾和胃之法，并指出：燥湿为主者以祛风散寒佐之，补脾之剂盖土旺则能胜湿，参以“气足自无顽麻”为寓，通用“蠲痹汤加减主之”。在治疗大偻的方剂中，新安医家徐春圃重用黄芪补气、健脾、扶正以祛邪，参以“正气存内，邪不可干”之意。久病不愈正虚者，祛风药如羌活、防风、独活之类，慎用或不用为好，因其大燥，燥则耗气动血，可使邪不除而反伤正，应以养血调气为主，兼以通经达络，只有血脉流通，大偻痛才能缓解，取得疗效。
2 阴中求阳，扶阳为先
新安医家周慎斋强调：“人身以阳气为主，用药以扶阳为先。”“无阳则阴无所卫，无阴则阳无所附，阴阳之相需，如天地相交，不得相失也。但其间有轻重之别，盖阳能生阴，阴不能生阳。凡阴之病，皆阳动失其和而致之也，故扶阳为治病要诀。”在具体临证时，周慎斋对养阴治疗具有独特见解。新安医家吴澄认为大偻内伤虚阳亏损，其治主在肝肾，论曰：“虚劳之人，精不化气，气不化精，先天之真元不足则周身之道路不通，阻碍气血不能营养经络而为痛也。是故水不养木而胁痛，精血衰少而腰痛，真阴竭绝而骨痛，机关不利而颈痛，骨髓空虚而脊背痛，三阴亏损而腿膝痛。”新安医家在治疗大偻阳气衰微时擅长运用四逆汤、甘草干姜汤、白通汤、吴茱萸汤等。
3 扶正固本，培补肝肾
大偻累及肝肾致伤筋损骨之变。肾主骨、肝主筋，祛风湿药物易耗精累及肝肾。因肝木虚则肝中相火不能下达，故大偻出现四肢畏凉;因肝虚不能敷布，故大偻出现屈伸不利。因此，治疗可用大剂填精益髓药以补肝肾，另加血肉有情之品以扶正固本。大偻腰痛治则，应以补肾入督为主。新安医家张锡纯认为，腰脊为督脉主之，凡腰痛肾虚者，皆有督脉不足，治疗应在补肾的基础上，加用入督之品，并指出：“凡人之腰痛，皆脊梁处作痛，此实督脉主之。”“肾虚者，其督脉必虚，是以腰痛。用补肾之剂而引以入督之品。”周慎斋温补元阳以熟地黄、巴戟天、肉桂、紫河车、鹿角胶等，填补真阴以生地黄、枸杞子、猪脊髓、龟板、鳖甲等。既补助真元也宣通经络，气血流通则痹自愈。另新安医家在扶正固本时也注重考虑疾病的发展和转变。新安医家汪昂根据大偻的证候特点，运用独活寄生汤治疗腰膝作痛、冷痹无力属肝肾虚热者。汪昂治疗大偻时，坚持扶正以“未病先防”的原则遣方用药，治以宣通佐以补肝肾。新安医家孙一奎以枸杞子、杜仲、龟板、大附子等补肾元壮肾阳，以晚蚕砂、薏苡仁等健脾化湿行气，以丹參、红花等活血行血(寓有“治风先治血，血行风自灭”之意[4])。
4 善用药对，升降辅偏
药对是医家长期医疗实践的经验总结，体现了中医遣方用药的特色优势[5]。新安医家在长期的临床实践中结合用药体会，形成治疗大偻的用药经验，配伍药对在临床取得较好疗效。孙一奎常配伍应用治疗大偻的各证型[6]，如属血瘀者加用当归、红花，当归补血活血，红花养血活血，两药配伍补血、活血而不伤正气;大偻之肿胀、疼痛属肝肾亏虚者加用威灵仙、苍术，威灵仙补肝肾、强筋骨、祛风湿、利水消肿，苍术健脾燥湿、祛风散寒，两药合用，具有补肝肾、强筋骨、利水消肿的作用。孙一奎根据大偻证型选择适当的活血化瘀类药物配伍应用，属风湿热和阴虚者加用芍药、牡丹皮、丹参等，各药均有清热凉血、活血化瘀的作用。另新安医家在大偻治疗中着重酌盈济虚，以升降辅偏救弊。王仲奇认为：“阴阳五行，参伍错综，迭相为用。气有偏胜，故理有扶抑。”如遇大偻抑郁症患者，王仲奇诊为“清阳失旋，乾纲不振，精神为之萎靡，神恍善忘，清窍不宣，心常怦怦然，志意不乐，或呕痰吐酸”，故法当振其乾纲，使清阳复辟，药用灵磁石、旋覆花、石菖蒲、野茯苓、桂枝、淡干姜、益智仁等调节升降平衡。
5 专方论治，精穷奥蕴
辨证论治、理法方药是中医学精髓。新安医家吴崑《医方考》指出：“弗明方之旨与方之证及诸药升降浮沉、寒热温平、良毒之性，与夫宣、通、补、泻、轻、重、滑、涩、燥、湿，反正类从之理。”吴崑博览约取，价释方义，注解病证，上奉中医经典，下参诸贤之说，每门病证首论总体病机及诸家之说，每首方剂后面附有论述，如阳明虚，宗筋失养，不能束骨而利机关，令人手足痿弱者，以四君子汤主之;肾虚腰痛者，青娥丸加黄柏知母方主之。新安医家孙文胤专病专方，用立安饮治肾虚腰痛;散痛饮治瘀血所滞，两肾作痛;调荣汤治闪挫腰痛;祛湿汤治腰痛重坠如带数千钱者，内有湿热也;奇妙丸治妇腰痛，血凝气滞经水不调，肾经虚极;煨肾丸治肾虚腰痛;肾着汤治腰痛体重，腰冷如冰;青蛾丸治一切腰痛，肾虚血少，痛时腰冷寒邪凝滞，气血不和等证;神功散治一切腰痛，不论肾虚，血滞闪挫立效。在脊痛治疗上也如此，桂附汤治脊痛筋挛急服;散湿饮治脊内酸痛;虎兔丸治骨髓冷痛，背脊酸痛。, 百拇医药(程军 万磊 刘健 谌曦)