探讨红外热成像在膝骨关节炎中的应用(1)
【摘 要】 膝骨关节炎中医治疗效果显著，但仍然存在标准和指标量化的问题。通过中医治疗膝骨关节炎目前存在的问题和红外热成像应用机制的论述，探讨红外热成像在膝骨关节炎局部辨证分类和中医外治辨证用药的应用优势。
【关键词】 骨关节炎，膝;红外热成像;局部辨证
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是好发于中老年人的慢性退行性关节疾病，由于其发病机制尚不明确，目前本病早中期治疗方法较多，如口服糖皮质激素、非甾体抗炎药以及局部玻璃酸钠关节腔注射等;但由于其不良反应大，远期疗效尚待进一步研究，所以寻求安全有效的治疗方式成为临床医生面临的挑战[1]。中医治疗以“简”“便”“廉”的优势得到临床广泛运用，特别是中医外治法治疗KOA疗效显著[2]。中医在骨伤科疾病的诊疗过程中也存在诸多问题，孙永强根据长期临床研究和观察，提出现阶段中医治疗KOA存在不辨证、难辨证以及外治用药不规范、难统一的现象，结合近年来临床对红外热成像的运用以及中医骨伤科学自身的临床特点提出了红外热成像指导KOA局部中医辨证思路，并为中医理论在骨科领域的规范运用提供临床参考。
1 中医治疗KOA存在的困境和问题
KOA在中医治疗中首先应辨证论治。然而由于KOA的特殊性，若单纯依赖整体辨证，容易忽略局部病变特点，导致医家在辨证过程中遗漏一些隐匿的疾病状态或者整体症状不明显则无异常可辨。如KOA慢性进展期，红外热成像图呈现以膝关节为中心的温度升高，较健康膝升高0.3～1.5 ℃，而全身却无异常表现[3]。单纯的整体辨证并不能及时而具体地反映KOA的病情特点，并且容易忽视病情的严重程度;另外，患者本身若有内科疾病，如心肌梗死、脑梗死，此时依据可能出现的舌质紫暗、脉涩，与骨科疾病局部情况背道而驰。
此外，由于地域环境及手法流派等方面的差异，各医家对于中医外治法治疗KOA的认识和理解存在分歧，并且各医家辨证用药多是个人经验的总结，缺乏大样本以及长期的临床疗效、安全性等随访研究，在诊断、辨证分型、疗效评价方面的标准难以统一[4]。KOA外治法主要从祛风除湿通络、活血化瘀、散寒止痛等方面论治[5-6]。曾卓辉等[7]通过KOA局部辨证观察其证型分布特点，复合证型(热痹+湿痹+瘀痹)最多，占17.67%，所以若中医外治法一味地运用祛风除湿、补肝肾温阳之品，有悖于“热者寒之，寒者热之”的基本治疗原则。因此，运用红外热成像技术在整体辨证的基础上对KOA进行局部辨证以及用药指导，具有显著的临床意义。
2 红外热成像在KOA中的应用机制
红外热成像技术属功能影像学检查，运用物理学和工程学原理，通过利用有限接触温度探头(包括电阻温度计和施加到体表的其他类型的热电偶)在预定感兴趣区域接收人体辐射出的红外线并记录温度，经过计算机软件处理形成直观的温度彩色图谱[8]，根据相关区域温度的状态和变化对比，进而诊断疾病和评价疗效。该技术无创、无辐射且不需直接接触，检查时不受主客觀因素的影响，又有“绿色检查”之称[9]。
由人体体温生理性高低温区可以得出启示，对人体红外热图像的分析关键在于体温左右大致“对称性”，有意义的数据在于相对温差值，而非具体温度值。人体阴阳强弱可以通过感知患者寒热获取，正常人的体表温度分布左右对称，并且受外界环境影响较小而处于稳定状态。当机体遭受外邪或者自身机体的巨大变化，机体处于亚健康状态或疾病状态时原有新陈代谢会随之发生改变，产热和散热平衡被打破，导致体表温度出现寒热偏离[10]。寒热(温度高低)是阴阳的表象，即《素问·阴阳应象大论篇》有言：“水火者，阴阳之征兆也。”人体体表温度是体内阴阳状态的外在表现[11]。亦如张景岳所说：“寒热者，阴阳之化也。”[12]因此，利用红外热成像技术评估人体的寒热温凉、阴阳消长变化是可行的、直接客观的。随着红外热成像技术在临床的广泛运用，红外热成像检测技术在中医基础理论和辨证论治，中医学的数据化、可视化及客观化等方面已经显示出一定的优势[13]。通过红外热成像技术监测膝关节及其周围软组织损伤而引起微循环的温度改变，并与解剖影像相融合，形成红外融合图像，能使结果更加客观，量化指标更为明显[14-16]，进而对KOA局部中医辨证做出更客观的测量。
3 红外热成像辅助KOA的辨证及用药
孙永强和张敏根据骨科疾病不同阶段的病理过程将KOA分为高温型(充血性高温型、淤血性高温型、混合高温型)、等温型、低温型(淤血性低温型、乏血性低温型、混合低温型)。在热图上高温型表现为以均匀的红色为中心，周围依次为红色、黄色、绿色的过渡区域;在过渡区域无交叉，边界清晰为淤血型;反之，存在交叉情况和边界不清晰为充血性;若在主体色中存在团块状或者点状浅黄色区域，则为混合高温型。等温型主体区域呈现较均匀的粉红色或浅黄绿色，无明显异常色阶改变。在低温型中，淤血性主体颜色呈绿色，边界相对清晰，周围无明显的色阶改变;乏血性主体区域为蓝色，偶见绿色或黄色区域出现;混合性表现为主体区域在主体蓝色或者绿色基础上混杂不规则状的红色或者黄色区域，边界不清。
按照上述局部辨证分型结果，在整体辨证的基础上，结合中医“引经药”“三焦”“经络”“归经”理论，有针对性地运用相关中医药，可起到良好的临床疗效。对于KOA的外治疗法，根据“热者寒之，寒者热之”的治疗理论，并与河南省洛阳正骨医院创立的“破、和、补”3期治疗骨伤病的原则相结合，对应临床广泛运用的敷贴、熏、洗、熨、擦、揉、涂、抹等院内特色外用药，如七珠展筋散、平乐展筋酊、平乐急性软伤膏、平乐筋骨痛消膏等。通过中医整体辨证、红外热成像辅助下的局部辨证，与疾病病理过程的不同阶段、一个病位的不同区域、一个区域的不同时间节点一一对应，有效解决了骨伤科外用药的临床治疗过程不辨证、难辨证，以及用药不规范的问题，进而提高了临床疗效。临床观察发现，通过上述针对性的治疗，早中期的KOA症状在2周内可以得到明显缓解，而皮肤温度反映了血液流动所传递的内部温度[17]，随着症状的缓解，红外热图观察区域的温度差值也相应减小，主体颜色趋于一致，为治疗的有效与否、症状的改善程度提供了具体、直观的展现。, http://www.100md.com(宋世鹏 孙永强 张敏 李付礼 段丽阳)
【关键词】 骨关节炎，膝;红外热成像;局部辨证
膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是好发于中老年人的慢性退行性关节疾病，由于其发病机制尚不明确，目前本病早中期治疗方法较多，如口服糖皮质激素、非甾体抗炎药以及局部玻璃酸钠关节腔注射等;但由于其不良反应大，远期疗效尚待进一步研究，所以寻求安全有效的治疗方式成为临床医生面临的挑战[1]。中医治疗以“简”“便”“廉”的优势得到临床广泛运用，特别是中医外治法治疗KOA疗效显著[2]。中医在骨伤科疾病的诊疗过程中也存在诸多问题，孙永强根据长期临床研究和观察，提出现阶段中医治疗KOA存在不辨证、难辨证以及外治用药不规范、难统一的现象，结合近年来临床对红外热成像的运用以及中医骨伤科学自身的临床特点提出了红外热成像指导KOA局部中医辨证思路，并为中医理论在骨科领域的规范运用提供临床参考。
1 中医治疗KOA存在的困境和问题
KOA在中医治疗中首先应辨证论治。然而由于KOA的特殊性，若单纯依赖整体辨证，容易忽略局部病变特点，导致医家在辨证过程中遗漏一些隐匿的疾病状态或者整体症状不明显则无异常可辨。如KOA慢性进展期，红外热成像图呈现以膝关节为中心的温度升高，较健康膝升高0.3～1.5 ℃，而全身却无异常表现[3]。单纯的整体辨证并不能及时而具体地反映KOA的病情特点，并且容易忽视病情的严重程度;另外，患者本身若有内科疾病，如心肌梗死、脑梗死，此时依据可能出现的舌质紫暗、脉涩，与骨科疾病局部情况背道而驰。
此外，由于地域环境及手法流派等方面的差异，各医家对于中医外治法治疗KOA的认识和理解存在分歧，并且各医家辨证用药多是个人经验的总结，缺乏大样本以及长期的临床疗效、安全性等随访研究，在诊断、辨证分型、疗效评价方面的标准难以统一[4]。KOA外治法主要从祛风除湿通络、活血化瘀、散寒止痛等方面论治[5-6]。曾卓辉等[7]通过KOA局部辨证观察其证型分布特点，复合证型(热痹+湿痹+瘀痹)最多，占17.67%，所以若中医外治法一味地运用祛风除湿、补肝肾温阳之品，有悖于“热者寒之，寒者热之”的基本治疗原则。因此，运用红外热成像技术在整体辨证的基础上对KOA进行局部辨证以及用药指导，具有显著的临床意义。
2 红外热成像在KOA中的应用机制
红外热成像技术属功能影像学检查，运用物理学和工程学原理，通过利用有限接触温度探头(包括电阻温度计和施加到体表的其他类型的热电偶)在预定感兴趣区域接收人体辐射出的红外线并记录温度，经过计算机软件处理形成直观的温度彩色图谱[8]，根据相关区域温度的状态和变化对比，进而诊断疾病和评价疗效。该技术无创、无辐射且不需直接接触，检查时不受主客觀因素的影响，又有“绿色检查”之称[9]。
由人体体温生理性高低温区可以得出启示，对人体红外热图像的分析关键在于体温左右大致“对称性”，有意义的数据在于相对温差值，而非具体温度值。人体阴阳强弱可以通过感知患者寒热获取，正常人的体表温度分布左右对称，并且受外界环境影响较小而处于稳定状态。当机体遭受外邪或者自身机体的巨大变化，机体处于亚健康状态或疾病状态时原有新陈代谢会随之发生改变，产热和散热平衡被打破，导致体表温度出现寒热偏离[10]。寒热(温度高低)是阴阳的表象，即《素问·阴阳应象大论篇》有言：“水火者，阴阳之征兆也。”人体体表温度是体内阴阳状态的外在表现[11]。亦如张景岳所说：“寒热者，阴阳之化也。”[12]因此，利用红外热成像技术评估人体的寒热温凉、阴阳消长变化是可行的、直接客观的。随着红外热成像技术在临床的广泛运用，红外热成像检测技术在中医基础理论和辨证论治，中医学的数据化、可视化及客观化等方面已经显示出一定的优势[13]。通过红外热成像技术监测膝关节及其周围软组织损伤而引起微循环的温度改变，并与解剖影像相融合，形成红外融合图像，能使结果更加客观，量化指标更为明显[14-16]，进而对KOA局部中医辨证做出更客观的测量。
3 红外热成像辅助KOA的辨证及用药
孙永强和张敏根据骨科疾病不同阶段的病理过程将KOA分为高温型(充血性高温型、淤血性高温型、混合高温型)、等温型、低温型(淤血性低温型、乏血性低温型、混合低温型)。在热图上高温型表现为以均匀的红色为中心，周围依次为红色、黄色、绿色的过渡区域;在过渡区域无交叉，边界清晰为淤血型;反之，存在交叉情况和边界不清晰为充血性;若在主体色中存在团块状或者点状浅黄色区域，则为混合高温型。等温型主体区域呈现较均匀的粉红色或浅黄绿色，无明显异常色阶改变。在低温型中，淤血性主体颜色呈绿色，边界相对清晰，周围无明显的色阶改变;乏血性主体区域为蓝色，偶见绿色或黄色区域出现;混合性表现为主体区域在主体蓝色或者绿色基础上混杂不规则状的红色或者黄色区域，边界不清。
按照上述局部辨证分型结果，在整体辨证的基础上，结合中医“引经药”“三焦”“经络”“归经”理论，有针对性地运用相关中医药，可起到良好的临床疗效。对于KOA的外治疗法，根据“热者寒之，寒者热之”的治疗理论，并与河南省洛阳正骨医院创立的“破、和、补”3期治疗骨伤病的原则相结合，对应临床广泛运用的敷贴、熏、洗、熨、擦、揉、涂、抹等院内特色外用药，如七珠展筋散、平乐展筋酊、平乐急性软伤膏、平乐筋骨痛消膏等。通过中医整体辨证、红外热成像辅助下的局部辨证，与疾病病理过程的不同阶段、一个病位的不同区域、一个区域的不同时间节点一一对应，有效解决了骨伤科外用药的临床治疗过程不辨证、难辨证，以及用药不规范的问题，进而提高了临床疗效。临床观察发现，通过上述针对性的治疗，早中期的KOA症状在2周内可以得到明显缓解，而皮肤温度反映了血液流动所传递的内部温度[17]，随着症状的缓解，红外热图观察区域的温度差值也相应减小，主体颜色趋于一致，为治疗的有效与否、症状的改善程度提供了具体、直观的展现。, http://www.100md.com(宋世鹏 孙永强 张敏 李付礼 段丽阳)
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