当前位置: 首页 > 期刊 > 《风湿病与关节炎》 > 202007
编号:13833597
何焕荣教授治疗类风湿关节炎相关间质性肺病的经验(1)
http://www.100md.com 2020年7月1日 《风湿病与关节炎》 202007
     【摘 要】 何焕荣教授认为,类风湿关节炎相关间质性肺病属中医学“肺痹”范畴,由痹证日久,肺气虚损,复由外邪侵袭所致,病机总属本虚标实,以虚、痰、瘀三者为关键,临床可分为虚证、实证及虚实夹杂三类。临床常用自拟方“何氏蠲痹益肺通络汤”补气生血,化痰祛瘀通络治疗本病,取得良好疗效。

    【关键词】 关节炎,类风湿;间质性肺病;名医经验;何焕荣

    何焕荣为苏州市中医医院主任中医师、教授,江苏省名中医,南京中医药大学博士生导师,上海中医药大学硕士生导师,享受国务院特殊津贴,全国第五、第六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师,江苏省第一批老中医药专家学术经验继承工作指导老师。何焕荣教授从医近60载,博采众长,在临证中善别阴阳、把握整体,注重脾肾先后天之本,用药轻灵简洁,不拘于一方一药而灵活化裁,同时融中贯西,辨病与辨证互参,在肺系疾病、脾胃病及内科杂病等的治疗上均有很深的造诣。

    类风湿关节炎(rheumatoid arthritis,RA)为常见风湿病,是一种以慢性对称性多关节炎为主要表现,并可累及多种脏器的全身免疫性疾病。肺脏含有丰富的血管及胶原组织,是RA主要累及的脏器之一,而间质性肺病(interstitial lung disease,ILD)是肺脏受累的主要形式,发病率为10%~12%[1]。类风湿关节炎相关间质性肺病(RA-ILD)发病率高、病死率高,是RA患者死亡的重要原因[2]。目前,本病的发病机制尚未完全阐明,一般認为与遗传、环境、免疫及药物有关。现阶段缺乏有效的治疗方案,西医治疗以经验性应用糖皮质激素和免疫抑制剂为主。中医药在本病的治疗上体现出一定的优势。有报道表明,在西医常规治疗同时联合中药治疗可显著改善患者咳嗽、渐进性呼吸困难的症状[3]。机制研究提示中药可能通过抑制肺成纤维细胞增殖[4]、减少细胞外基质过度合成[5]及干预基质金属蛋白酶/基质金属蛋白酶组织抑制剂失衡[6]而起到抗肺间质纤维化的作用。

    在肺系疾病的诊治过程中,何焕荣教授发现,由风湿病尤其是RA引起的ILD在临床上较为多见。在多年治疗RA-ILD的过程中,何焕荣教授积累了丰富的临床经验。笔者有幸成为第六批全国老中医药专家学术经验继承学员,跟师临证,获益匪浅,现将何焕荣教授治疗本病的经验总结如下。

    1 中医病名

    RA-ILD在中医文献中并无完全对应的病名记载,根据其咳嗽、喘息等症状表现,将其归属于“肺痹”“肺痿”“咳嗽”“肺胀”等范畴。何焕荣教授临证强调以病为纲,辨病与辨证相结合。根据本病的临床表现和西医诊断,认为“肺痹”之名更为贴切。RA属中医学“痹证”范畴,以肢体关节、肌肉筋骨病变为主。《素问?痹论篇》曰:“风寒湿三气杂至,合而为痹也……五脏皆有合,病久而不去者,内舍于其合也。故骨痹不已,复感于邪,内会于肾;筋痹不已,复感于邪,内会于肝;脉痹不已,复感于邪,内会于心;肌痹不已,复感于邪,内舍于脾;皮痹不已,复感于邪,内舍于肺;所谓痹者,各以其时重感于风寒湿之气也。”明确指出了五体之痹日久不愈,风寒湿邪乘虚内侵,可内传所合的五脏,形成五脏之痹。本病即由于痹证之病程绵长,反复发作,迁延难愈,日久病变内舍于肺,而形成“肺痹”。

    2 病因病机

    RA-ILD是由痹证日久,肺气虚损,复由外邪侵袭所致,其病因兼具痹证与肺痹两者的特点,主要有外邪侵袭和脏腑内伤两个方面。外邪侵袭主要强调风寒湿邪,但不限于此,四时气候以及居处环境皆可导致痹证的发生;脏腑内伤是多种痹证发生的内在因素,久病等导致脏腑损伤,正气亏虚,外邪乘虚而入,引发肺痹。

    病机总属本虚标实,本虚多在气血及气阴亏虚,标实则主要责之痰与瘀。病机总以虚、痰、瘀三者为关键。其中本虚贯穿于整个疾病过程,气虚无力行血、不能散精,血虚不能载气,导致气凝成痰,血滞成瘀,痰瘀互结,痹阻肺络;瘀血与痰浊参与病变的过程,既是病理产物,又是致病因素。瘀血、痰浊互结于肺,使气血逆乱,病情缠绵难愈,导致肺络不通,肺失宣降,失于主气,故而出现干咳、喘闷、呼吸困难、气短、口唇紫绀等症状。

    3 辨证分型

    临床将RA-ILD分为虚证、实证及虚实夹杂三类。虚证可见气阴亏虚、气血亏虚、肺脾气虚及肺肾气虚证,其中气血亏虚为关键,并贯穿于疾病始终;实证有痰热壅肺、痰浊阻肺证,实证可单独出现,也可在本虚的基础上急性起病,此时应先治其标;虚实夹杂证主要分为气阴亏虚、痰热阻肺证及气血亏虚、痰瘀阻肺证等。根据本病的病因病机,临床以虚实夹杂证最为多见,治疗时需注意攻补兼施,标本同治。

    4 经验方

    何焕荣教授在《医林改错》“补阳还五汤”基础上拟定“何氏蠲痹益肺通络汤”,用于治疗本病证属气血亏虚、痰瘀阻肺者。本方以生黄芪、当归为君,补气生血,臣以川芎、红花祛瘀通络,佐以胆南星、金银花、黄芩清气化痰,姜半夏、化橘红理气化痰兼以和胃,全蝎攻窜,引药直达病所,甘草调和诸药为使,全方共奏补气生血,化痰祛瘀通络之功。根据叶天士“久病入络”“宿邪宜缓攻”的理论,方中全蝎走窜力速,通瘀力强,为搜剔动药,对久痹、顽痹之邪气深久,久血凝滞,变生痰湿瘀浊,经络闭塞不通者,可搜剔穿透,使浊去滞开,气通血和,经行络畅。针对虫类药有燥血动血之弊,又配伍了当归、川芎等和血之品,相得益彰。全方对RA-ILD患者的关节及肺部症状均有较好的疗效。临证根据患者症状加减,如阴虚干咳者,加知母、贝母;伴低热者,加银柴胡、地骨皮;舌苔厚腻者,酌减黄芪用量,其中痰多黄腻者加桑白皮、黄芩、鱼腥草、金荞麦等,痰白量多者加苍术、白术;关节肿痛、舌见瘀斑者,加丹参、三七粉或炮山甲粉。

    5 病案举例

    患者,女,58岁,2019年9月19日初诊。以多关节肿痛反复10余年,咳嗽、气急半年为主诉。患者有RA病史10余年,平时服药不规律。近半年来咳嗽迁延,干咳为主,痰少,色白,活动后加重,体型消瘦,双手指关节肿痛、变形。近期查胸部CT示两肺间质纤维化,两侧胸膜增厚粘连,心影增大。查体:双手杵状指,两肺呼吸音偏低,两中下肺底Velcro啰音,心率76次·min-1,律齐,舌淡苔黄腻,脉细弦。根据病史、症状、体征,何焕荣教授诊断为痰瘀阻肺型肺痹,治以利肺化痰、祛瘀通络。给予何氏蠲痹益肺通络汤,药物组成:生黄芪30 g、当归10 g、陈胆南星10 g、制半夏10 g、化橘红10 g、皂角刺10 g、川芎10 g、炙紫苑10 g、黄芩10 g、白前10 g、炙款冬花10 g、全蝎3 g。7剂,水煎服。, http://www.100md.com(章懿婷 何焕荣)
1 2下一页