王仕奇，黄 菁，李思泽，胡 倩，李丽梅，陈 晨，汤小虎，4*

    (1.云南中医药大学第一临床医学院，昆明 650000；2.昆明医科大学第三附属医院/云南省肿瘤医院中西医结合科，昆明 650118；3.云南中医药大学基础医学院，昆明 650500；4.云南省中医医院风湿病中心，昆明 650000)

    叶桂，字天士，号香岩。《临证指南医案》为叶氏著述，门人华岫云等辑集，共收录平生医案2 569例，充分体现其识证精准、立法完善、方药灵柔的学术特色与临证功底。“湿乃重浊之邪，其伤人也最广”[1]，叶氏不仅于温病证治卓然有成，亦颇善治湿。《临证指南医案》共载湿病医案588例，方剂605首，所用祛湿法达十余种，其中温阳祛湿法为一大创建[2]。三焦之宣发转运各有其职，脏腑之升降开合皆有所属。故温阳祛湿大法中，叶氏又据上焦心肺，中焦脾胃和下焦肝肾之异别创建诸种证治，兹述如下。

    1 温上焦心肺

    1.1 温通心阳

    心胸阳气困顿，寒湿凝结窒塞，发为胸痹心痛。叶天士法宗仲景，治以“辛滑温通”[2]，若累及他脏则诸脏联治。

    1.1.1 辛滑温通 《金匮要略》将胸痹病机概括为“阳微阴弦”[4]，创瓜蒌薤白类方、薏苡附子散和乌头赤石脂丸等治之。叶氏常用瓜蒌薤白类方化裁，要在“流运上焦清阳为主”[4]。其每以瓜蒌、薤白和桂枝为角药，瓜蒌宽胸散结，薤白通阳祛湿，桂枝温通心阳，三药合用，阳气宣而寒湿除。若“胸前附骨板痛，甚至呼吸不通”(王案)[3]，则易桂枝为桂枝尖，加半夏、生姜宣阳除湿。若“冲气至脘则痛”(谢案)[3]，则加淡渗之茯苓，与桂枝形成苓桂配伍以化气祛湿，临服冲入白酒一杯更增辛通之力。若清阳少旋致呕吐溏泻(某案)，则以小半夏汤温化水湿。

    1.1.2 诸脏联治 寒湿痹阻心阳，甚则累及诸脏。如胸痹某案，兼见脘痛欲呕，便结，此为湿浊阻胃而腑气不降，叶氏在薤白、姜汁温通胸阳的基础上，以半夏、杏仁开宣气机，枳实、厚朴降胃泄浊。兼脾阳微弱，水湿停聚者(华案)，治以苓桂术甘汤。兼肺卫闭阻，咳嗽痰黏者(某案)，以瓜蒌皮、桃仁、冬瓜仁、桔梗、紫菀、川贝苦辛开郁。此外，尚有涌吐祛湿之法，“其高者，因而越之”[5]，湿浊阻上，痞胀格拒(王案)，治以白散方。

    1.2 温宣肺阳

    1.2.1 寒湿蕴肺证治 肺阳虚弱，水湿内蕴，叶氏治用温以化之，辛以宣之。1)温以化之：阳气得温则行，“温药能发越阳气，开腠理，通水道也”[6]。如哮喘王案，寒邪外袭，痰湿阻气不得卧枕 ......