移植心肌样细胞治疗缺血性心肌病的护理体会
【摘要】缺血性心肌病是冠心病的一种特殊类型，是由于严重、长期的冠状动脉供血不足，使心肌组织发生营养障碍和萎缩，导致心肌纤维增生。随着心脏进行性的扩张，易发生恶性心律失常和慢性心力衰竭，预后差，现有的多种治疗手段均不理想。而缺血性心肌病的治疗效果某种程度上取决于存活心肌的多少，细胞替代治疗的出现为缺血性心肌病提供了一种新的治疗策略。西京医院心内科于2011年11月～2012年11月应用自体骨髓间充质干细胞诱导分化成的心肌样细胞移植治疗缺血性心肌病20例，均获成功，现将其术前术后护理报告如下。
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.12.0.02
1 临床资料
1.1 一般护理
本组共20例患者，其中男性13例，平均年龄(63.24±6.53)岁，平均体重(68.41±9.38)Kg。女性7例，平均年龄(65.71±4.62)岁，平均体重(64.41±14.69)Kg。均为缺血性心肌病患者。
1.2 方法
采用的是经冠状动脉导管注射法移植细胞。无菌条件下从患者髂后上棘抽取骨髓10 ml，体外分离，培养增殖骨髓间充质干细胞，用浓度为0.1 μmol/L血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)诱导成心肌样细胞。患者可出院继续药物治疗。待心肌样细胞增殖到理想状态和数量(一般需6～8周)，通知患者再次入院行自体骨髓间充质干细胞诱导分化的心肌样细胞移植术。局麻下行桡动脉穿刺，将107～108个心肌样细胞用球囊导管分次注射到左冠前降支，回旋支及右冠状动脉内。术后退出导管，加压包扎，送回病房。
1.3 结果
心肌样细胞培养成功，实行细胞移植术后24h内心肌酶谱正常，术中和术后无栓塞、恶性心律失常、心力衰竭及心包填塞等发生。平均住院3～5天。移植1个月后患者自觉症状改善，日常活动量增加。复查心脏组织超声提示EF较术前提高(10.84±4.50)%，24h动态心电图显示无恶性心律失常发生。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
细胞替代治疗是缺血性心肌病一种新的治疗策略，患者对其相关内容和操作了解甚少，因此，产生心理紧张、有顾虑在所难免。护理人员必须向患者耐心解释治疗原理、手术过程及安全系数、细胞替代治疗的必要性以及优点、方法和预后，使其了解我院专家对该项技术的掌握情况，稳定情绪、消除顾虑、解除恐惧心理，保持轻松愉快的精神状态，积极配合骨髓抽取及细胞回输过程。
2.1.2 采集骨髓干细胞
骨髓采集前第3天开始皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子，动员骨髓干细胞增殖，注射期间协助医生做好白细胞计数和CD34检测。采集当日，病房用紫外线照射2 h。采集前30 min给予镇静剂，并指导患者摆好体位以配合术者，连接并检查心电、血压等监护设备是否处于完好工作状态。严格无菌条件下从髂后上棘穿刺抽取骨髓血10 ml，分离出骨髓间充质干细胞，接种于培养瓶中，置于37℃，5%CO2孵箱培养(由实验室相关专业人员操作)。穿刺过程中注意观察患者生命体征变化，如出现面色苍白、呼吸急促、四肢僵直、血压下降等，立即对症处理。穿刺期间，护士应鼓励患者深呼吸，分散其注意力，告知患者穿刺过程顺利，各种检测指标均在正常范围。采髓完毕，用无菌纱布压迫30 min，观察穿刺点有无渗血等，并告知患者一周之内穿刺点保持干燥，防止感染。
2.1.3 术前准备
术前常规检查血常规、心肌酶谱、出凝血时间、肝肾功能，心脏彩超、组织超声、静息心肌灌注显像(ECT)等。
2.2 术中护理
常规心电监护、吸氧、备除颤仪及阿托品、肾上腺素等急救药物。心肌样细胞回输时，护士应主动与患者交流，告知患者实施的是局部麻醉，如有任何不适立即告知。术中护士与操作医师需保持密切联系、协助操作者掌握好移植剂量、给药间隔时间等。因细胞回输时可能会导致微栓塞，护理检测中要特别注意患者的主诉，连续观察心电、血压的变化以便预防和及时发现术中相关并发症的发生。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
术后低流量吸氧，严密检测血压、心率、心律、尿量等，定时检测心肌酶谱，常规行12导联心电图检查，观察ST段变化，并及时听取患者主诉。嘱患者少量多次饮水，以便体内造影剂尽早排出，减少造影剂对肝肾功能的损害。
2.3.2 加强护理，预防并发症
术后观察有无早期心力衰竭的发生。注意造影穿刺点敷料是否干燥、清洁，有无渗血，如渗血量大，必须报告医师处理。心律失常是较常见的并发症，护士应在术后48h内严密观察心电图，发现异常，根据患者个体情况及时处理。
2.3.3 术后宣教及随访
患者在细胞移植后3～5d后即可出院。嘱患者劳逸结合，避免劳累和精神刺激，保持身心健康。饮食应以清淡为主，注意蛋白质的补充，尽可能低盐低脂饮食以防止心力衰竭的反复发作。遵医嘱服药，于术后的1、3、6、13月定期行心脏彩超、组织超声、ECT及动态心电图的复查，此期间如有任何不适，及时就诊。
3 讨 论
缺血性心肌病的病理基础是心肌细胞坏死，由成纤维细胞填充，从而导致心室重构，这也是缺血性心肌病发生顽固性心力衰竭的主要原因。近年来众多的研究表明，骨髓间充质干细胞可以定向分化为心肌样细胞，是细胞替代治疗，改善心功能的理想修复材料[1]，移植后可达到修复梗死心肌，改善心功能[2]的目标。西京医院采用患者自体的骨髓间充质干细胞诱导分化成心肌样细胞冠脉介入注射治疗缺血性心肌病，患者病情明显好转，自觉症状减轻，组织超声检测心功能得到确实改善。且细胞可来源于自体，无伦理纠纷问题，治疗方法简单，安全有效，无排斥及其他不良反应。而此过程中，术前充分的准备，术中护士娴熟紧密的配合和术后并发症的早期发现和及时处理是心肌样细胞移植治疗缺血性心肌病成功的重要保障之一。
参考文献
[1]BehfarA，TerzicA，Derivationofacardiopoieticpopulationfromhumanmesenchymalstemcellsyieldscardiacprogeny[J].NatureClinicalPracticeCardiovascularMedicine，2006，3(Suppl1)：S78-S82.
[2]DonaldO，JanK，StefanoC，etal.Bonemarrowcellsregenerateinfractedmyocardium[J].Nature，2001，410：701-705.
[3]金秋；李一文；；心脏原位干细胞修复心肌的研究[J]；国际心血管病杂志；2011年02期
[4]皮淑芳；王怀祯；李彤；王禹；；干细胞移植与心脏疾病治疗[J]；生物医学工程与临床；2010年02期
[5]陈新云；曾智；干细胞治疗缺血性心脏病的主要问题[J]；心血管病学进展；2010年06期, 百拇医药(徐晓梅)
【中图分类号】R542.2 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.12.0.02
1 临床资料
1.1 一般护理
本组共20例患者，其中男性13例，平均年龄(63.24±6.53)岁，平均体重(68.41±9.38)Kg。女性7例，平均年龄(65.71±4.62)岁，平均体重(64.41±14.69)Kg。均为缺血性心肌病患者。
1.2 方法
采用的是经冠状动脉导管注射法移植细胞。无菌条件下从患者髂后上棘抽取骨髓10 ml，体外分离，培养增殖骨髓间充质干细胞，用浓度为0.1 μmol/L血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)诱导成心肌样细胞。患者可出院继续药物治疗。待心肌样细胞增殖到理想状态和数量(一般需6～8周)，通知患者再次入院行自体骨髓间充质干细胞诱导分化的心肌样细胞移植术。局麻下行桡动脉穿刺，将107～108个心肌样细胞用球囊导管分次注射到左冠前降支，回旋支及右冠状动脉内。术后退出导管，加压包扎，送回病房。
1.3 结果
心肌样细胞培养成功，实行细胞移植术后24h内心肌酶谱正常，术中和术后无栓塞、恶性心律失常、心力衰竭及心包填塞等发生。平均住院3～5天。移植1个月后患者自觉症状改善，日常活动量增加。复查心脏组织超声提示EF较术前提高(10.84±4.50)%，24h动态心电图显示无恶性心律失常发生。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
细胞替代治疗是缺血性心肌病一种新的治疗策略，患者对其相关内容和操作了解甚少，因此，产生心理紧张、有顾虑在所难免。护理人员必须向患者耐心解释治疗原理、手术过程及安全系数、细胞替代治疗的必要性以及优点、方法和预后，使其了解我院专家对该项技术的掌握情况，稳定情绪、消除顾虑、解除恐惧心理，保持轻松愉快的精神状态，积极配合骨髓抽取及细胞回输过程。
2.1.2 采集骨髓干细胞
骨髓采集前第3天开始皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子，动员骨髓干细胞增殖，注射期间协助医生做好白细胞计数和CD34检测。采集当日，病房用紫外线照射2 h。采集前30 min给予镇静剂，并指导患者摆好体位以配合术者，连接并检查心电、血压等监护设备是否处于完好工作状态。严格无菌条件下从髂后上棘穿刺抽取骨髓血10 ml，分离出骨髓间充质干细胞，接种于培养瓶中，置于37℃，5%CO2孵箱培养(由实验室相关专业人员操作)。穿刺过程中注意观察患者生命体征变化，如出现面色苍白、呼吸急促、四肢僵直、血压下降等，立即对症处理。穿刺期间，护士应鼓励患者深呼吸，分散其注意力，告知患者穿刺过程顺利，各种检测指标均在正常范围。采髓完毕，用无菌纱布压迫30 min，观察穿刺点有无渗血等，并告知患者一周之内穿刺点保持干燥，防止感染。
2.1.3 术前准备
术前常规检查血常规、心肌酶谱、出凝血时间、肝肾功能，心脏彩超、组织超声、静息心肌灌注显像(ECT)等。
2.2 术中护理
常规心电监护、吸氧、备除颤仪及阿托品、肾上腺素等急救药物。心肌样细胞回输时，护士应主动与患者交流，告知患者实施的是局部麻醉，如有任何不适立即告知。术中护士与操作医师需保持密切联系、协助操作者掌握好移植剂量、给药间隔时间等。因细胞回输时可能会导致微栓塞，护理检测中要特别注意患者的主诉，连续观察心电、血压的变化以便预防和及时发现术中相关并发症的发生。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
术后低流量吸氧，严密检测血压、心率、心律、尿量等，定时检测心肌酶谱，常规行12导联心电图检查，观察ST段变化，并及时听取患者主诉。嘱患者少量多次饮水，以便体内造影剂尽早排出，减少造影剂对肝肾功能的损害。
2.3.2 加强护理，预防并发症
术后观察有无早期心力衰竭的发生。注意造影穿刺点敷料是否干燥、清洁，有无渗血，如渗血量大，必须报告医师处理。心律失常是较常见的并发症，护士应在术后48h内严密观察心电图，发现异常，根据患者个体情况及时处理。
2.3.3 术后宣教及随访
患者在细胞移植后3～5d后即可出院。嘱患者劳逸结合，避免劳累和精神刺激，保持身心健康。饮食应以清淡为主，注意蛋白质的补充，尽可能低盐低脂饮食以防止心力衰竭的反复发作。遵医嘱服药，于术后的1、3、6、13月定期行心脏彩超、组织超声、ECT及动态心电图的复查，此期间如有任何不适，及时就诊。
3 讨 论
缺血性心肌病的病理基础是心肌细胞坏死，由成纤维细胞填充，从而导致心室重构，这也是缺血性心肌病发生顽固性心力衰竭的主要原因。近年来众多的研究表明，骨髓间充质干细胞可以定向分化为心肌样细胞，是细胞替代治疗，改善心功能的理想修复材料[1]，移植后可达到修复梗死心肌，改善心功能[2]的目标。西京医院采用患者自体的骨髓间充质干细胞诱导分化成心肌样细胞冠脉介入注射治疗缺血性心肌病，患者病情明显好转，自觉症状减轻，组织超声检测心功能得到确实改善。且细胞可来源于自体，无伦理纠纷问题，治疗方法简单，安全有效，无排斥及其他不良反应。而此过程中，术前充分的准备，术中护士娴熟紧密的配合和术后并发症的早期发现和及时处理是心肌样细胞移植治疗缺血性心肌病成功的重要保障之一。
参考文献
[1]BehfarA，TerzicA，Derivationofacardiopoieticpopulationfromhumanmesenchymalstemcellsyieldscardiacprogeny[J].NatureClinicalPracticeCardiovascularMedicine，2006，3(Suppl1)：S78-S82.
[2]DonaldO，JanK，StefanoC，etal.Bonemarrowcellsregenerateinfractedmyocardium[J].Nature，2001，410：701-705.
[3]金秋；李一文；；心脏原位干细胞修复心肌的研究[J]；国际心血管病杂志；2011年02期
[4]皮淑芳；王怀祯；李彤；王禹；；干细胞移植与心脏疾病治疗[J]；生物医学工程与临床；2010年02期
[5]陈新云；曾智；干细胞治疗缺血性心脏病的主要问题[J]；心血管病学进展；2010年06期, 百拇医药(徐晓梅)