长QT综合征的诊断及治疗(1)
【中图分类号】R331.3 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.17.00.04
1 定义
长QT间期综合征(LQTS)是以心电图上QT间期延长为基础而诊断的，可伴T波及ST段改变，临床上则表现为易发生恶性室性心律失常如尖端扭转型室速(Torsades de Pointes，Tdp)、室颤等，患者可有反复发作的黑矇、晕厥，甚至猝死。
2 LQTS的病理生理基础及病因学分类
2.1 病理生理基础
各种LQTS共同的病理生理基础是由于先天性或获得性原因使心肌细胞膜上的离子通道功能异常，如编码钠和钾离子通道亚单位的基因发生突变导致心肌复极时内向钠通道失活延迟或钾离子外流延缓，导致动作电位复极时间延长和复极离散度增大，对应的心电图变化即为QT间期延长和在此基础上发生的室性心律失常。
2.2 病因学分类及其表现
2.2.1 遗传性LQTS 即具有遗传背景的LQTS，是由于染色体异常或基因突变导致心肌细胞膜上离子通道功能障碍所致，常呈家族性发病。遗传性LQTS在临床上又分为两型：Jervell-Lange-Nielsen(JLN)综合征和Romano-Ward(RW)综合征。
2.2.1.1 JLN综合征
Jervell-Lange-Nielsen(JLN)综合征为少见类型，是一种伴有神经性耳聋的先天性长QT 间期综合征，属于常染色体隐性遗传病，1957 年首先由Jervell 和Lange、Nielsen 报告，故称为JLN综合征，又称为“聋心综合征”。临床上以先天聋哑、QT 间期延长、多形性室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速以及发作性晕厥、心脏性猝死为特征。尽管JLN综合征为一种罕见疾病，患病率为1.6～6/100万，但耳聋儿童中本病发病率为0.25～1%。JLN综合征由编码心肌细胞钾通道的KCNQ1或KCNE1基因突变所致，属常染色体隐性遗传，父母双方各带一个相同或不同的突变并同时把突变传给子代才会患病，所以病例较少。患儿心电图上QT间期常大于500ms，伴有双侧严重的先天性感觉性听力丧失。该型患者90%发生过心脏事件，50%在三岁即出现症状(晕厥)，比其它亚型LQT综合征患者发病年龄要早，病人首次出现晕厥后10年内病死率接近50%。仅少数JLN综合征患者对常规β受体阻滞剂和左侧心交感神经节切除术(LCSD)治疗有效；未经治疗的JLN综合征患者一半以上在15岁前死亡。
2.2.1.2 RW综合征
Romano-Ward(RW)综合征占遗传性LQTS的大部分，是由编码心肌细胞钾通道或钠通道的KCNQ1、KCNH2、KCNE1、KCNE2或SCN5A基因突变所致的一种常染色体显性遗传病，心电图表现为QT间期延长、T波异常以及频繁的发生尖端扭转室速(TdP)，TdP有自限性，但少数情况下也会蜕变为室颤导致患者猝死。患者听力正常，可反复发作晕厥，晕厥多在运动或情绪激动时发作，少数在睡眠或休息时发生，发作前常无先兆。携带有与RW综合征相关的突变基因患者中大约50%在一生中会至少有一次晕厥发作，首次发病可以在从婴儿时期至中年间的任何时候，取决于家族的基因类型，最常见是从十几岁至二十岁。根据突变基因的不同，RW综合征可施予β受体阻滞剂或钠通道阻滞剂治疗，左侧心交感神经节切除术对部分患者也有效。
2.2.2 获得性LQTS
即继发于某些后天性、外源性因素的LQTS，如(1)药物—包括抗心律失常药(奎尼丁，索他洛尔，胺碘酮，依布利特)、三环类抗精神病药、抗微生物药物(红霉素，氯奎，金刚胺)、抗组胺药(阿司咪唑)以及西沙比利、砷剂、有机磷等；(2)电解质紊乱--低钾，低钙，低镁；(3)严重缓慢性心律失常；(4)脑血管疾病--脑卒中、脑外伤等；(5)心脏疾病--心肌炎、心肌缺血等；(6)甲状腺功能减退、低温、自主神经性疾病等。获得性LQTS多为可逆性，去除诱因后QT间期可恢复正常。
随着近年来对LQTS基因型与表型关系研究的深入，发现遗传性和获得性LQTS的病例有部分重叠。一些散发的LQTS病例，经基因诊断存在LQTS的遗传背景但常规心电图上QT间期并不延长，这些病例仅仅只在有上述获得性LQTS诱因存在时才表现出QT间期延长及相关的心律失常。
3 遗传性LQTS的诊断标准
除了排除获得性LQTS以外，影响QT间期的因素还有很多，如心率、T波终点的确定等，而且所谓“QT间期正常值”也是基于统计学数据的一个区间值(表1)，在诊断遗传性LQTS时还必须个体化。PeterJ.Schwartz于1993年提出的计分法(表2)用于临床上诊断遗传性LQTS，敏感性和特异性均较高。按照该计分法，≤1分者，LQTS的诊断可能性小；2～3分者，诊断可疑；≥4分者，诊断肯定。
需注意的是：1.诊断前需先排除对以上心电图标准有影响的药物和其他疾病。2.QTc=QT/√R-R.。
3.Tdp与晕厥同时存在时，积分取两者之一。4.静息时心率低于年龄预测值的第2个百分位数。
5.同一家族成员不能按两个类别积分。
4 遗传性LQTS分型
随着分子遗传学研究的进展，很多(75%)遗传性LQTS的基因突变类型及其相关离子通道功能改变已被阐明，即基因型-表型关系已经明确，并依此对遗传性LQTS进行了分型(按阿拉伯数字排序)，目前已知的有13型-LQTS1、LQTS2、LQTS3…LQTS13(表3)。其中LQTS1、LQTS2和LQTS3占所有已确定基因型遗传性LQTS病例的95%。
4.1 LQTS1类型特点
LQTS1患者典型的心电图表现为基底宽大的单向T波，QT间期中度延长，QTc≥500 ms者发生心脏事件的危险性更高。LQTS1患者的心律失常事件大多数由活动诱发，游泳是主要诱因之一。LQTS1对β受体阻滞剂治疗反应很好。, http://www.100md.com(胡宇才 阮燕菲)
1 定义
长QT间期综合征(LQTS)是以心电图上QT间期延长为基础而诊断的，可伴T波及ST段改变，临床上则表现为易发生恶性室性心律失常如尖端扭转型室速(Torsades de Pointes，Tdp)、室颤等，患者可有反复发作的黑矇、晕厥，甚至猝死。
2 LQTS的病理生理基础及病因学分类
2.1 病理生理基础
各种LQTS共同的病理生理基础是由于先天性或获得性原因使心肌细胞膜上的离子通道功能异常，如编码钠和钾离子通道亚单位的基因发生突变导致心肌复极时内向钠通道失活延迟或钾离子外流延缓，导致动作电位复极时间延长和复极离散度增大，对应的心电图变化即为QT间期延长和在此基础上发生的室性心律失常。
2.2 病因学分类及其表现
2.2.1 遗传性LQTS 即具有遗传背景的LQTS，是由于染色体异常或基因突变导致心肌细胞膜上离子通道功能障碍所致，常呈家族性发病。遗传性LQTS在临床上又分为两型：Jervell-Lange-Nielsen(JLN)综合征和Romano-Ward(RW)综合征。
2.2.1.1 JLN综合征
Jervell-Lange-Nielsen(JLN)综合征为少见类型，是一种伴有神经性耳聋的先天性长QT 间期综合征，属于常染色体隐性遗传病，1957 年首先由Jervell 和Lange、Nielsen 报告，故称为JLN综合征，又称为“聋心综合征”。临床上以先天聋哑、QT 间期延长、多形性室性心动过速、尖端扭转性室性心动过速以及发作性晕厥、心脏性猝死为特征。尽管JLN综合征为一种罕见疾病，患病率为1.6～6/100万，但耳聋儿童中本病发病率为0.25～1%。JLN综合征由编码心肌细胞钾通道的KCNQ1或KCNE1基因突变所致，属常染色体隐性遗传，父母双方各带一个相同或不同的突变并同时把突变传给子代才会患病，所以病例较少。患儿心电图上QT间期常大于500ms，伴有双侧严重的先天性感觉性听力丧失。该型患者90%发生过心脏事件，50%在三岁即出现症状(晕厥)，比其它亚型LQT综合征患者发病年龄要早，病人首次出现晕厥后10年内病死率接近50%。仅少数JLN综合征患者对常规β受体阻滞剂和左侧心交感神经节切除术(LCSD)治疗有效；未经治疗的JLN综合征患者一半以上在15岁前死亡。
2.2.1.2 RW综合征
Romano-Ward(RW)综合征占遗传性LQTS的大部分，是由编码心肌细胞钾通道或钠通道的KCNQ1、KCNH2、KCNE1、KCNE2或SCN5A基因突变所致的一种常染色体显性遗传病，心电图表现为QT间期延长、T波异常以及频繁的发生尖端扭转室速(TdP)，TdP有自限性，但少数情况下也会蜕变为室颤导致患者猝死。患者听力正常，可反复发作晕厥，晕厥多在运动或情绪激动时发作，少数在睡眠或休息时发生，发作前常无先兆。携带有与RW综合征相关的突变基因患者中大约50%在一生中会至少有一次晕厥发作，首次发病可以在从婴儿时期至中年间的任何时候，取决于家族的基因类型，最常见是从十几岁至二十岁。根据突变基因的不同，RW综合征可施予β受体阻滞剂或钠通道阻滞剂治疗，左侧心交感神经节切除术对部分患者也有效。
2.2.2 获得性LQTS
即继发于某些后天性、外源性因素的LQTS，如(1)药物—包括抗心律失常药(奎尼丁，索他洛尔，胺碘酮，依布利特)、三环类抗精神病药、抗微生物药物(红霉素，氯奎，金刚胺)、抗组胺药(阿司咪唑)以及西沙比利、砷剂、有机磷等；(2)电解质紊乱--低钾，低钙，低镁；(3)严重缓慢性心律失常；(4)脑血管疾病--脑卒中、脑外伤等；(5)心脏疾病--心肌炎、心肌缺血等；(6)甲状腺功能减退、低温、自主神经性疾病等。获得性LQTS多为可逆性，去除诱因后QT间期可恢复正常。
随着近年来对LQTS基因型与表型关系研究的深入，发现遗传性和获得性LQTS的病例有部分重叠。一些散发的LQTS病例，经基因诊断存在LQTS的遗传背景但常规心电图上QT间期并不延长，这些病例仅仅只在有上述获得性LQTS诱因存在时才表现出QT间期延长及相关的心律失常。
3 遗传性LQTS的诊断标准
除了排除获得性LQTS以外，影响QT间期的因素还有很多，如心率、T波终点的确定等，而且所谓“QT间期正常值”也是基于统计学数据的一个区间值(表1)，在诊断遗传性LQTS时还必须个体化。PeterJ.Schwartz于1993年提出的计分法(表2)用于临床上诊断遗传性LQTS，敏感性和特异性均较高。按照该计分法，≤1分者，LQTS的诊断可能性小；2～3分者，诊断可疑；≥4分者，诊断肯定。
需注意的是：1.诊断前需先排除对以上心电图标准有影响的药物和其他疾病。2.QTc=QT/√R-R.。
3.Tdp与晕厥同时存在时，积分取两者之一。4.静息时心率低于年龄预测值的第2个百分位数。
5.同一家族成员不能按两个类别积分。
4 遗传性LQTS分型
随着分子遗传学研究的进展，很多(75%)遗传性LQTS的基因突变类型及其相关离子通道功能改变已被阐明，即基因型-表型关系已经明确，并依此对遗传性LQTS进行了分型(按阿拉伯数字排序)，目前已知的有13型-LQTS1、LQTS2、LQTS3…LQTS13(表3)。其中LQTS1、LQTS2和LQTS3占所有已确定基因型遗传性LQTS病例的95%。
4.1 LQTS1类型特点
LQTS1患者典型的心电图表现为基底宽大的单向T波，QT间期中度延长，QTc≥500 ms者发生心脏事件的危险性更高。LQTS1患者的心律失常事件大多数由活动诱发，游泳是主要诱因之一。LQTS1对β受体阻滞剂治疗反应很好。, http://www.100md.com(胡宇才 阮燕菲)