17例青年肺栓塞患者误诊原因分析
【摘要】目的 分析青年患者急性肺栓塞的临床特点及诊断方法，以减少误诊。方法 对我院17例青年急性肺栓塞的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果 肺栓塞临床症状多种多样，缺乏特异性，临床医生对肺栓塞的认识不足，17例青年急性肺栓塞患者中，误诊为肺炎11例，肺结核3例，结核性胸膜炎1例，肺脓肿1例，肋软骨炎1例。结论 肺栓塞临床上容易误诊，尤其青年患者的肺栓塞更加容易误诊，虽然绝大部分患者没有高危因素，仍应高度警惕肺栓塞可能，胸部CTPA(胸部CT肺动脉造影)检查对诊断有重要意义。
【关键词】急性肺栓塞；肺炎；胸痛
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.35..02
【Abstract】Objective To analyze the clinical characteristics of pulmonary embolism in young patients and its diagnosis methods，so as to reduce misdiagnosis.Methods Seventeen cases of pulmonary embolism in our hospital was retrospectively analyzed， and relevant literatures were reviewed.Results Pulmonary embolism clinical symptoms varied，lack of specificity， clinicians lack understanding of pulmonary embolism，17 cases of young patients with acute pulmonary embolism， misdiagnosis pneumonia in 11 cases，3 cases of pulmonary tuberculosis，1 case of tuberculous pleurisy，lung abscess in 1 cases， costal chondritis in 1 case.Conclusion Pulmonary embolism is easy to be misdiagnosed，especially in young patients with pulmonary embolism is more prone to misdiagnosis， although the vast majority of patients with no risk factors，should be highly alert to the possible pulmonary embolism.Chest CTPA (chest CT pulmonary angiography) examination have important significance in diagnosis of pulmonary embolism.
【Key words】Pulmonary Embolism；Pneumonia；Chest pain
肺栓塞(pulmonary embolism PE)是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症，是指肺动脉及(或)其分支由栓子阻塞的病理过程，它是一种并发症，而不是原发病。临床上肺栓塞的发病并不少见，但相对其他呼吸科疾病少见。现总结了我院曾在外院被误诊，转入我院明确诊断为肺栓塞的青年患者17例，回顾相关文献资料，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2010年7月～2015年6月曾在外院被误诊，转入我院明确诊断为肺栓塞的青年患者17例，肺栓塞诊断符合中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会《急性肺血栓栓塞症中国專家共识》诊断标准。其中男11例，女6例，年龄18～29岁，平均年龄26岁。
1.2 方法
对患者基础疾病、高危因素、症状、体征、影像学改变、实验室及相关辅助资料、误诊疾病及误诊时间、原因进行比较分析。所有患者均行血气分析、D-二聚体、心电图、超声心动图、下肢深静脉彩超、CTPA检查。
2 结 果
2.1 基础疾病与高危因素
骨折及外伤7例，剖宫产手术3例，风湿性心脏病1例，先天性心脏病1例，系统性红斑狼疮1例，口服避孕药1例，长途旅行久坐1例，恶性肿瘤1例，无基础疾病1例。
2.2 影像学表现
患者中有15例行X线检查，其中表现为肺部斑片状渗出病灶13例，胸腔积液1例，团块状阴影1例，肺动脉段突出，右下肺动脉干增宽11例，右心扩大1例，全心扩大1例，心包积液1例，均行CTPA检查，直接征象肺动脉内的低密度充盈缺损呈“轨道征”12例(附一例典型肺栓塞影像学见图1)，肺动脉内圆形低密度影2例，肺不张2例，远端血管不显影1例。
2.3 误诊疾病及误诊时间(见表1)
误诊疾病分类及比例(见图2)
3 讨 论
3.1 肺栓塞的临床特点
肺栓塞多突然起病，形成栓塞后，部分患者发展为肺梗死，此时累及胸壁，可有胸壁触痛，结合该例患者的胸部影像学资料可见患者胸壁受累及，且形成少量胸腔积液，故患者有胸痛表现。对于较小的栓子是否需要治疗，学术界尚存争议，多数学者观点倾向于治疗[1]。
心电图：肺栓塞时多为一过性的心电图改变。常见的心电图改变有：T波倒置；不完全性右束支传导阻滞；窦性心动过速；房颤、房扑相对少见；偶有P波高电压。
肺通气-灌注扫描：此技术被认为是PE诊断的较安全、无创而且有较高诊断价值的技术，肺通气-灌注扫描的典型表现是呈肺段分布的灌注充盈缺损。
3.2 误诊原因分析
肺栓塞症状、体征缺乏特异性：典型的胸痛、呼吸困难、咯血三联症的肺栓塞患者不足30%[2]。大部分患者可表现为呼吸困难，心悸、胸闷、咳嗽、痰血、胸痛、发热。
临床医生对实验室检查认识判断欠缺：许多缺乏经验的医生片面分析检查结果，没有结合患者危险因素及其他实验室资料进行全面分析、鉴别，也是导致误诊的一个主要原因之一。针对该例患者而言，其D-二聚体明显升高，相对为临床诊断提供了较好的线索。
3.3 如何避免肺栓塞的误诊
充分认识肺检塞的危险因素，如果同时合并多种危险因素，则肺栓塞的发生率会明显增加，应引起临床医生的注意。
呼吸科医生应对肺栓塞有充分认识并保持高度警惕性。
回顾该例患者入住我科后得到迅速诊断，及时治疗，预后相对较好，目前生活质量如同发病前，结合本例患者的诊断体会，总之，肺栓塞临床上发病并不少见，且近年来肺栓塞的发病呈逐渐上升的趋势，目前临床上误诊率及漏诊率仍较高，早期诊断及早期治疗对肺栓塞的预后起到至关重要的作用，为防止误诊误治的发生，首先临床医生要熟悉肺栓塞的典型临床表现，重视高危人群的危险因素，充分利用各项辅助检查，提高对肺栓塞诊断的意识，这样才能尽早明确诊断，及时治疗，降低病死率，改善患者的预后。
参考文献
[1]Kearon C，Kahn SR，Agnclli G，ct al.Antithromhotic therapy forvenous thromhocmholic disease；Amcrican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic：Guidelines (8thEdition)[J].Chest，2008，133(6suppl)：454s-545s.
[2]郑丹杰，胡大一，周伟荣，等.急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨[J].中华心血管杂志，2003，31(1)：49-51., 百拇医药(梅周芳 王张生 施天昀 都勇 何炜 揭志军)
【关键词】急性肺栓塞；肺炎；胸痛
【中图分类号】R563.5 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.35..02
【Abstract】Objective To analyze the clinical characteristics of pulmonary embolism in young patients and its diagnosis methods，so as to reduce misdiagnosis.Methods Seventeen cases of pulmonary embolism in our hospital was retrospectively analyzed， and relevant literatures were reviewed.Results Pulmonary embolism clinical symptoms varied，lack of specificity， clinicians lack understanding of pulmonary embolism，17 cases of young patients with acute pulmonary embolism， misdiagnosis pneumonia in 11 cases，3 cases of pulmonary tuberculosis，1 case of tuberculous pleurisy，lung abscess in 1 cases， costal chondritis in 1 case.Conclusion Pulmonary embolism is easy to be misdiagnosed，especially in young patients with pulmonary embolism is more prone to misdiagnosis， although the vast majority of patients with no risk factors，should be highly alert to the possible pulmonary embolism.Chest CTPA (chest CT pulmonary angiography) examination have important significance in diagnosis of pulmonary embolism.
【Key words】Pulmonary Embolism；Pneumonia；Chest pain
肺栓塞(pulmonary embolism PE)是指内源性或外源性栓子栓塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症，是指肺动脉及(或)其分支由栓子阻塞的病理过程，它是一种并发症，而不是原发病。临床上肺栓塞的发病并不少见，但相对其他呼吸科疾病少见。现总结了我院曾在外院被误诊，转入我院明确诊断为肺栓塞的青年患者17例，回顾相关文献资料，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2010年7月～2015年6月曾在外院被误诊，转入我院明确诊断为肺栓塞的青年患者17例，肺栓塞诊断符合中华医学会心血管病学分会肺血管病学组，中国医师协会心血管内科医师分会《急性肺血栓栓塞症中国專家共识》诊断标准。其中男11例，女6例，年龄18～29岁，平均年龄26岁。
1.2 方法
对患者基础疾病、高危因素、症状、体征、影像学改变、实验室及相关辅助资料、误诊疾病及误诊时间、原因进行比较分析。所有患者均行血气分析、D-二聚体、心电图、超声心动图、下肢深静脉彩超、CTPA检查。
2 结 果
2.1 基础疾病与高危因素
骨折及外伤7例，剖宫产手术3例，风湿性心脏病1例，先天性心脏病1例，系统性红斑狼疮1例，口服避孕药1例，长途旅行久坐1例，恶性肿瘤1例，无基础疾病1例。
2.2 影像学表现
患者中有15例行X线检查，其中表现为肺部斑片状渗出病灶13例，胸腔积液1例，团块状阴影1例，肺动脉段突出，右下肺动脉干增宽11例，右心扩大1例，全心扩大1例，心包积液1例，均行CTPA检查，直接征象肺动脉内的低密度充盈缺损呈“轨道征”12例(附一例典型肺栓塞影像学见图1)，肺动脉内圆形低密度影2例，肺不张2例，远端血管不显影1例。
2.3 误诊疾病及误诊时间(见表1)
误诊疾病分类及比例(见图2)
3 讨 论
3.1 肺栓塞的临床特点
肺栓塞多突然起病，形成栓塞后，部分患者发展为肺梗死，此时累及胸壁，可有胸壁触痛，结合该例患者的胸部影像学资料可见患者胸壁受累及，且形成少量胸腔积液，故患者有胸痛表现。对于较小的栓子是否需要治疗，学术界尚存争议，多数学者观点倾向于治疗[1]。
心电图：肺栓塞时多为一过性的心电图改变。常见的心电图改变有：T波倒置；不完全性右束支传导阻滞；窦性心动过速；房颤、房扑相对少见；偶有P波高电压。
肺通气-灌注扫描：此技术被认为是PE诊断的较安全、无创而且有较高诊断价值的技术，肺通气-灌注扫描的典型表现是呈肺段分布的灌注充盈缺损。
3.2 误诊原因分析
肺栓塞症状、体征缺乏特异性：典型的胸痛、呼吸困难、咯血三联症的肺栓塞患者不足30%[2]。大部分患者可表现为呼吸困难，心悸、胸闷、咳嗽、痰血、胸痛、发热。
临床医生对实验室检查认识判断欠缺：许多缺乏经验的医生片面分析检查结果，没有结合患者危险因素及其他实验室资料进行全面分析、鉴别，也是导致误诊的一个主要原因之一。针对该例患者而言，其D-二聚体明显升高，相对为临床诊断提供了较好的线索。
3.3 如何避免肺栓塞的误诊
充分认识肺检塞的危险因素，如果同时合并多种危险因素，则肺栓塞的发生率会明显增加，应引起临床医生的注意。
呼吸科医生应对肺栓塞有充分认识并保持高度警惕性。
回顾该例患者入住我科后得到迅速诊断，及时治疗，预后相对较好，目前生活质量如同发病前，结合本例患者的诊断体会，总之，肺栓塞临床上发病并不少见，且近年来肺栓塞的发病呈逐渐上升的趋势，目前临床上误诊率及漏诊率仍较高，早期诊断及早期治疗对肺栓塞的预后起到至关重要的作用，为防止误诊误治的发生，首先临床医生要熟悉肺栓塞的典型临床表现，重视高危人群的危险因素，充分利用各项辅助检查，提高对肺栓塞诊断的意识，这样才能尽早明确诊断，及时治疗，降低病死率，改善患者的预后。
参考文献
[1]Kearon C，Kahn SR，Agnclli G，ct al.Antithromhotic therapy forvenous thromhocmholic disease；Amcrican College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practic：Guidelines (8thEdition)[J].Chest，2008，133(6suppl)：454s-545s.
[2]郑丹杰，胡大一，周伟荣，等.急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨[J].中华心血管杂志，2003，31(1)：49-51., 百拇医药(梅周芳 王张生 施天昀 都勇 何炜 揭志军)