运用“阳微阴弦”理论治疗冠心病心绞痛的体会
【摘要】“阳微阴弦”出自张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇，对“阳微阴弦”的病机理论和治疗学意义进行较深刻的论述，此论点在中医临床治疗冠心病辨证论治中得到了较好的临床疗效和经验，一直为后世医家所推崇，本人有幸跟师贵州省名中医王劲红教授。就胸痹“阳微阴弦”理论与冠心病临床诊疗方案之间的关联性进行探讨，为冠心病的中西医诊疗提供参考。
【关键词】冠心病；胸痹；阳微阴弦；中医病机
【中图分类号】R256.22 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.26..02
冠心病是指冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，导致心肌急性、短暂性缺血缺氧而引起的一组临床综合征，其临床主要表现为典型胸痛，常因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感[1]。冠心病属中医学胸痹、心痛范畴。胸痹的临床表现最早见于内经，《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”。张仲景《金匮要略》指出胸痹的病机为“阳微阴弦”[2]，即胸阳不足、阴邪搏结所致，其发生在于心气或心阳不足，导致寒凝、气滞、痰阻于胸而发病。其主要病机为“心阳虚、心脉痹”。本文就胸痹“阳微阴弦”理论与冠心病心绞痛诊疗方案之间的关联性进行探讨，为冠心病的中西医诊疗提供参考。
1 阳微阴弦的脉学意义
阳微阴弦，本言脉之不及太过，亦指脉之部位不同。《难经·三难》云：“关之前者阳之动也，关以后者阴之动也。”明确指出脉之前寸后尺分阴阳。王叔和《脉经》宗之：“寸主射上焦，尺主射下焦。”吴谦在《医宗金鉴·订正金医要略注》释之云：“脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病也。阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阳脉为阴太过也，下焦阴实也。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”阐述“阳微阴弦”的脉学意义。阳微者，寸口脉沉而迟，阴弦者，关上小紧数，提示寸口以部位分“阴阳”的脉学意义。清代尤怡《金匮要略心典》曰：“寸口亦阳也，而沉迟，则等于微矣，关上小紧，亦阴弦之意”[3]，以脉象的变化来解释病机[4]。
2 阳微阴弦的病机学意义
王教授认为，人体正常处于阴阳平衡的状态，若阴阳失调，则疾病生矣。“阳微阴弦”本是言脉，然亦有不拘于具体脉象，以脉释病机者，即通过对病患脉象的描述来反映、阐释疾病正邪、寒热、虚实的病机特点。“阳微”即是阳气衰微，阳气的温煦、推动、激发、兴奋的功能下降，可表现为心脏阴阳气血不足，或兼肺、肝、脾肾等脏腑亏虚；“阴弦”即是实邪搏结，实邪为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，又可相兼为病，表现为气滞血瘀、寒凝气滞、痰浊交阻等。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证之第九》中指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。平人无寒热，短气不足以息者，实也”。指出胸痹的关键病机为“阳微阴弦”。尤在径《金匾要略心典》云：“阳微，阳不足也；阴弦，阴太过也。阳主开，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛，痹者闭也。”胸痹的主要病机为阳微阴弦，即本虚标实，以胸阳不振为本，痰浊、瘀血、气滞为标，治疗应根据标本虚实的主次，兼顾同治。
3 胸痹辨证需辨本虚标实
《素问·调经论》曰：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒慄。”只有胸阳虚而没有阴邪上犯，也不会形成胸痹，正所谓“以其阴弦故也”。《医林改错》曰“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。为百病之始，心脉瘀阻，心失其所养，痹阻血脉，不通则痛，故为心痹”。王教授认为，元气亏虚、瘀阻心脉为冠心病心绞痛的致病之本，本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰相关，在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病机产物阻于心脉，在寒冷刺激、情绪激动、劳累过度等诱因的作用下使胸阳痹阻、气机不畅、心脉挛急或滞塞而发病。“胸痹”的主要病性为本虚标实，治疗原则为补虚泻实，即“通阳散结”。“通阳”即温通补益阳气，使阳气振奋，温煦、推动的功能正常；“散结”即指通过祛瘀化浊、活血化瘀等方法，清除体内痰浊、瘀血等方法。
4 胸痹的临床治疗
本虚者以正气虚为主，多见于中老年人，病发可见胸闷隐痛，时作时止，劳后、久行后可加重。常伴气短、心悸汗出，可见畏寒肢冷、头晕、肢软乏力、纳呆食少等症。王教授认为，虚证胸痹多为阳气不足，可能分为心气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚等。心气虚者，多见气短乏力，心悸汗出等症，脉象多为弱脉或结代脉，《伤寒论·太阳篇》中言“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”；肺气虚者，除胸闷外亦可见气短、咳嗽等症状，《金匾要略·胸痹心痛短气病脉证之第九》中列举了治疗“气结在胸”的人参汤及主治“胸中气塞短气”的除了心悸胸闷，亦可见乏力纳呆，二便不调，少寐多梦等脾气虚或心脾两虚症状，可酌情选用补中益气丸或归脾丸；肾气虚者，多见于老年人，可见胸闷、心悸汗出、腰膝酸软、畏寒肢冷、等症状，可予参附汤合金匮肾气丸加减。
标实者以邪气实为主，多见于青年或中年，平素饮食不节或性情易怒，发病时胸痛胸闷多甚于心悸怔忡，时有活动后好转。实证胸痹主要病机为气滞、血瘀、痰浊和寒凝。气滞者，可见心胸闷痛，憋闷，胁肋胀痛，情志不遂时加重，兼有血瘀者临床多见，可予五香通络膏穴位贴敷治疗。瘀血者，多为刺痛，固定不移，入夜加重。在临证时常以温阳为主，佐以活血，“血得寒则凝，得温则行”，除常用的血府逐瘀汤、补阳还五汤，亦可加入薤白、桂枝等温通经络之品。痰浊者，可见胸中闷痛，气短咳喘，或咯吐痰涎。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中运用宣痹通阳法治疗胸痹，提出瓜萎薤白系列，其中瓜萎、薤白温阳宽胸，散结化痰，调理上焦气机，随症治之。胸痹短气，胸背痛，加白酒温补肺气；如胸背彻痛不能卧，则加白酒半夏，在温阳基础上加强化痰理气之效；如“心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，则用枳实薤白桂枝湯。寒凝者，胸痛如绞，时作时止，遇寒痛甚，伴四肢不温，治疗以辛温通阳，开痹散寒为法，以栝楼薤白白酒汤加减。
胸痹辨证需辨标本缓急，王教授认为，胸痹临床病情多危重，胸痹有时缓，有时急，但重在急，故治疗当分清缓急，急则治其标，缓则治其本。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证》特别提出“胸痹缓急”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》曰：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”患者胸痹发作时，疼痛多剧烈，必须立即治疗，以防厥脱，在急救时可舌下含服麝香保心丸、丹参滴丸、速效救心丸等缓解症状，若病情危重，则需中西医结合进行救治，及时处理紧急症状，待患者疼痛症状缓解后再根据其病情进行辨证论治。
5 小 结
综上所述，“阳微阴弦”仍为古今医家共同认同的基本病机，王教授认为：阴阳和调为人体的健康状态，治疗疾病本身就是运用药物的偏性以调和人体失衡的阴阳，以达到“阴平阳秘”的状态。随着医学模式的发展，人类社会环境、生活方式、体质特征等变化，冠心病的病机较古代更为复杂，但总属本虚标实，故治疗应补虚泻实，辨证而治，随症加减，充分发挥中医药优势，为冠心病的临床诊疗提供科学依据。
参考文献
[1]夏天，赵利华，王帆.冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素分析[J].中国实用医药，2008，3(2)：107-108.
[2]张仲景，金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2013：45.
[3]尤怡.金匮要略心典[J].上海：上海人民出版社，1974：60.
[4]潘嘉祥，杨关林，张哲.经方在胸痹病证中的临床应用及探讨[J].辽宁中医杂志，2015.42(3)：633-634.
本文编辑：李 星, 百拇医药(陈高妃 王劲红)
【关键词】冠心病；胸痹；阳微阴弦；中医病机
【中图分类号】R256.22 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.26..02
冠心病是指冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，导致心肌急性、短暂性缺血缺氧而引起的一组临床综合征，其临床主要表现为典型胸痛，常因体力活动、情绪激动等诱发，突感心前区疼痛，多为发作性绞痛或压榨痛，也可为憋闷感[1]。冠心病属中医学胸痹、心痛范畴。胸痹的临床表现最早见于内经，《灵枢·五邪》曰：“邪在心，则病心痛”。张仲景《金匮要略》指出胸痹的病机为“阳微阴弦”[2]，即胸阳不足、阴邪搏结所致，其发生在于心气或心阳不足，导致寒凝、气滞、痰阻于胸而发病。其主要病机为“心阳虚、心脉痹”。本文就胸痹“阳微阴弦”理论与冠心病心绞痛诊疗方案之间的关联性进行探讨，为冠心病的中西医诊疗提供参考。
1 阳微阴弦的脉学意义
阳微阴弦，本言脉之不及太过，亦指脉之部位不同。《难经·三难》云：“关之前者阳之动也，关以后者阴之动也。”明确指出脉之前寸后尺分阴阳。王叔和《脉经》宗之：“寸主射上焦，尺主射下焦。”吴谦在《医宗金鉴·订正金医要略注》释之云：“脉太过则病，不及亦病，故脉当取太过不及而候病也。阳微，寸口脉微也，阳得阴脉为阳不及，上焦阳虚也；阴弦，尺中脉弦也，阴得阳脉为阴太过也，下焦阴实也。”《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》曰：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数。”阐述“阳微阴弦”的脉学意义。阳微者，寸口脉沉而迟，阴弦者，关上小紧数，提示寸口以部位分“阴阳”的脉学意义。清代尤怡《金匮要略心典》曰：“寸口亦阳也，而沉迟，则等于微矣，关上小紧，亦阴弦之意”[3]，以脉象的变化来解释病机[4]。
2 阳微阴弦的病机学意义
王教授认为，人体正常处于阴阳平衡的状态，若阴阳失调，则疾病生矣。“阳微阴弦”本是言脉，然亦有不拘于具体脉象，以脉释病机者，即通过对病患脉象的描述来反映、阐释疾病正邪、寒热、虚实的病机特点。“阳微”即是阳气衰微，阳气的温煦、推动、激发、兴奋的功能下降，可表现为心脏阴阳气血不足，或兼肺、肝、脾肾等脏腑亏虚；“阴弦”即是实邪搏结，实邪为气滞、寒凝、痰浊、血瘀，又可相兼为病，表现为气滞血瘀、寒凝气滞、痰浊交阻等。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证之第九》中指出：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。平人无寒热，短气不足以息者，实也”。指出胸痹的关键病机为“阳微阴弦”。尤在径《金匾要略心典》云：“阳微，阳不足也；阴弦，阴太过也。阳主开，阴主闭，阳虚而阴干之，即胸痹而痛，痹者闭也。”胸痹的主要病机为阳微阴弦，即本虚标实，以胸阳不振为本，痰浊、瘀血、气滞为标，治疗应根据标本虚实的主次，兼顾同治。
3 胸痹辨证需辨本虚标实
《素问·调经论》曰：“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间。今寒气在外，则上焦不通，上焦不通，则寒气独留于外，故寒慄。”只有胸阳虚而没有阴邪上犯，也不会形成胸痹，正所谓“以其阴弦故也”。《医林改错》曰“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而为瘀。为百病之始，心脉瘀阻，心失其所养，痹阻血脉，不通则痛，故为心痹”。王教授认为，元气亏虚、瘀阻心脉为冠心病心绞痛的致病之本，本病的发生与心、肝、脾、肾诸脏的盛衰相关，在心的气、血、阴、阳不足或肝、脾、肾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病机产物阻于心脉，在寒冷刺激、情绪激动、劳累过度等诱因的作用下使胸阳痹阻、气机不畅、心脉挛急或滞塞而发病。“胸痹”的主要病性为本虚标实，治疗原则为补虚泻实，即“通阳散结”。“通阳”即温通补益阳气，使阳气振奋，温煦、推动的功能正常；“散结”即指通过祛瘀化浊、活血化瘀等方法，清除体内痰浊、瘀血等方法。
4 胸痹的临床治疗
本虚者以正气虚为主，多见于中老年人，病发可见胸闷隐痛，时作时止，劳后、久行后可加重。常伴气短、心悸汗出，可见畏寒肢冷、头晕、肢软乏力、纳呆食少等症。王教授认为，虚证胸痹多为阳气不足，可能分为心气虚、肺气虚、脾气虚、肾气虚等。心气虚者，多见气短乏力，心悸汗出等症，脉象多为弱脉或结代脉，《伤寒论·太阳篇》中言“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”；肺气虚者，除胸闷外亦可见气短、咳嗽等症状，《金匾要略·胸痹心痛短气病脉证之第九》中列举了治疗“气结在胸”的人参汤及主治“胸中气塞短气”的除了心悸胸闷，亦可见乏力纳呆，二便不调，少寐多梦等脾气虚或心脾两虚症状，可酌情选用补中益气丸或归脾丸；肾气虚者，多见于老年人，可见胸闷、心悸汗出、腰膝酸软、畏寒肢冷、等症状，可予参附汤合金匮肾气丸加减。
标实者以邪气实为主，多见于青年或中年，平素饮食不节或性情易怒，发病时胸痛胸闷多甚于心悸怔忡，时有活动后好转。实证胸痹主要病机为气滞、血瘀、痰浊和寒凝。气滞者，可见心胸闷痛，憋闷，胁肋胀痛，情志不遂时加重，兼有血瘀者临床多见，可予五香通络膏穴位贴敷治疗。瘀血者，多为刺痛，固定不移，入夜加重。在临证时常以温阳为主，佐以活血，“血得寒则凝，得温则行”，除常用的血府逐瘀汤、补阳还五汤，亦可加入薤白、桂枝等温通经络之品。痰浊者，可见胸中闷痛，气短咳喘，或咯吐痰涎。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中运用宣痹通阳法治疗胸痹，提出瓜萎薤白系列，其中瓜萎、薤白温阳宽胸，散结化痰，调理上焦气机，随症治之。胸痹短气，胸背痛，加白酒温补肺气；如胸背彻痛不能卧，则加白酒半夏，在温阳基础上加强化痰理气之效；如“心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，则用枳实薤白桂枝湯。寒凝者，胸痛如绞，时作时止，遇寒痛甚，伴四肢不温，治疗以辛温通阳，开痹散寒为法，以栝楼薤白白酒汤加减。
胸痹辨证需辨标本缓急，王教授认为，胸痹临床病情多危重，胸痹有时缓，有时急，但重在急，故治疗当分清缓急，急则治其标，缓则治其本。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证》特别提出“胸痹缓急”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治》曰：“夫病痼疾加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”患者胸痹发作时，疼痛多剧烈，必须立即治疗，以防厥脱，在急救时可舌下含服麝香保心丸、丹参滴丸、速效救心丸等缓解症状，若病情危重，则需中西医结合进行救治，及时处理紧急症状，待患者疼痛症状缓解后再根据其病情进行辨证论治。
5 小 结
综上所述，“阳微阴弦”仍为古今医家共同认同的基本病机，王教授认为：阴阳和调为人体的健康状态，治疗疾病本身就是运用药物的偏性以调和人体失衡的阴阳，以达到“阴平阳秘”的状态。随着医学模式的发展，人类社会环境、生活方式、体质特征等变化，冠心病的病机较古代更为复杂，但总属本虚标实，故治疗应补虚泻实，辨证而治，随症加减，充分发挥中医药优势，为冠心病的临床诊疗提供科学依据。
参考文献
[1]夏天，赵利华，王帆.冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素分析[J].中国实用医药，2008，3(2)：107-108.
[2]张仲景，金匮要略[M].北京：中国中医药出版社，2013：45.
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[4]潘嘉祥，杨关林，张哲.经方在胸痹病证中的临床应用及探讨[J].辽宁中医杂志，2015.42(3)：633-634.
本文编辑：李 星, 百拇医药(陈高妃 王劲红)