尺桡骨中下段双骨折外固定方法的临床研究
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0019(2014)03-0081-01
尺桡骨双骨折为前臂常见骨折，在前臂骨折中仅次于桡骨远端骨折而居第2位，多发于中1/3及下1/3。由于前臂解剖结构复杂，肌群较多，增加了外固定的难度。合理而有效的外固定方法是保证非手术治疗的关键。近年来，我们对常见的且难度相对较小的尺桡骨中、下段骨折采用了两种不同的外固定方法，并对其疗效进行对比研究，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：观察病例共100例，男58例，女42例；年龄4-63岁；病程20min-6d；左侧37例，右侧63例。将观察病例100例，采用随机分组法，按1∶1的比例分为实验组与对照组。
1.2 诊断标准：根据中华人民共和国中医药行业标准：中医骨伤科病证诊断疗效标准ZY/T001.9-94：①有外伤史。②多发生于儿童及青壮年。③局部肿胀，疼痛及压痛，肢体可有畸形，骨擦音和异常活动，前臂功能障碍。④X线摄片检查可确定骨折情况。
1.3 病例纳入标准：①符合诊断标准。②尺、桡骨骨折线均未达上1/3。③尺、桡骨均为完全性骨折并至少一条骨折发生移位。④闭合性骨折。⑤病程在一周以内。
1.4 病例排除标准：①不符合诊断标准。②尺、桡骨骨折线有一条达上1/3。③尺、桡骨均未发生移位。④开放性骨折。⑤病程在一周以上。⑥复位后达不到功能对位要求者。⑦骨折处皮损较严重者。⑧有较严重的心、肝、肾、脑、肺、糖尿病、精神病疾病及手法复位禁忌症者。
2 治疗方法
2.1 外固定方法
2.1.1 实验组：骨折复位后，将前臂置于中立位持续牵引，在骨折处外敷膏药，常规加小压垫，然后安置四块小夹板(小夹板长度与前臂相等，不超过上下关节)，再用绷带捆扎固定(注意松紧适中)，最后安置旋中板以维持前臂中立位。旋中板安置在前臂尺侧，用绷带将其固定于尺侧夹板外，宽度略宽于尺侧夹板，长度上方略超过肘关节，下方超过腕关节约10cm，在旋中板下方垂直固定一长约8cm的小圆柱。嘱患者微屈腕，五指紧握小圆柱，即可维持前臂中立位。外固定完成后，将前臂屈肘90°，用三角巾悬吊于胸前。
2.1.2 对照组：骨折复位后，维持前臂中立位持续牵引，在前臂掌侧与背侧对称安放分骨垫。骨折线在同一平面者分骨垫的中部对准骨折线，即骨折线上下分骨垫长度相等，骨折线不在同一平面，分骨垫放在两骨折线之间，分骨垫安放完成后，其余外固定过程与实验组相同。
2.2 疗程：外固定时间约5-8周，骨折临床愈合(X线照片显示骨折线模糊，周围有连续性骨痂)则解除外固定。分早(2周以内)、中(3-4周)、晚(4周以上至骨折临床愈合)三期。早、中期每周复查一次X光片。当发生骨折再移位时，若骨折对位达不到功能对位标准的，应立即予以再次复位。晚期2周复查一次x光片，x光片显示骨折临床愈合后，则解除外固定。
2.3 手法操作质量控制：本研究组成员均具有20年以上临床经验及中级以上职称。试验开始前，所有成员统一操作规范。
2.4 固定前两组病例骨折对位对线情况比较经统计学处理，P>0.05，说明两组病例在骨折对位对线情况上差别无显著性，具备可比性。
3 结果
3.1 疗效观测指标：按中华人民共和国中医药行业标准。骨折对位①解剖对位或接近解剖对位：所有的移位完全纠正，或骨折对线良好，对位在2/3以上。②功能对位：骨折对线良好，对位在1/3至2/3之间。③畸形：骨折对位小于1/3或完全错位。
3.2 结果：
早期(2周内)：骨折再移位及并发症情况比较。骨折再移位情况：实验组4例(占8%)，对照组11例(占22%)，两组比较，差别有显著性(P<0.05)；主要并发症(压迫性溃疡)发生情况：实验组1例(占2%)，对照组3例(占6%)，两组比较，差别有显著性(P<0.05)。说明对照组骨折再移位及压迫性溃疡的发生率均明显高于实验组。本期所有畸形病例均及时手法整复后达到功能对位要求。
中期(3-4周)：骨折再移位及并发症情况比较。骨折再移位情况：实验组及对照组均有一例发生骨折再移位，两组对比无差别；压迫性溃疡发生情况：实验组2例(4%)，对照组8例(16%)，两组对比，差别有显著性(P<0.05)。说明对照组压迫性溃疡发生率明显高于实验组，骨折再移位发生率两组无差别。
后期(4周以上至骨折临床愈合)：骨折再移位及并发症情况比较。固定后期，两组均未发生骨折再移位及压迫性溃疡。
4 讨论
尺桡骨双骨折由于外固定难度大，固定不当常造成骨折再移位及出现并发症(主要是压迫性溃疡)，影响治疗效果，近年来越来越受到学者们重视。李志采用石膏托外固定后，视肿胀消退情况改小夹板固定；樊勤学等采用夹板石膏托外固定，在小夹板固定后，用石膏托将前臂固定于中立位，均取得较为满意的效果。我们考虑到采用石膏托外固定，在前臂肿胀消退后需及时更换石膏托或改为小夹板，同时，因前臂悬吊于胸前，石膏托的重量会增加颈部的负担，本着能简不繁的原则，我们在小夹板外固定后加用旋中板，亦能维持前臂中立位，达到满意的效果。
在是否使用分骨垫问题上，传统的观点主张使用分骨垫，主要是想利用分骨垫对尺桡骨骨间膜的作用力来避免尺桡骨的“靠拢移位”。但我们在临床实践中发现使用分骨垫存在以下几个缺点：①由于前臂肌群丰富，分骨垫对尺桡骨骨间膜的作用力有限，无法达到预期效果。②分骨垫放置不当可导致骨折移位：如果操作者对前臂解剖位置不熟悉，或固定后患者护理不当造成分骨垫移位，则对尺桡骨起到压垫的作用，有可能导致骨折移位。③分骨垫设计困难。在设计分骨垫时，对其大小的设计存在着两难的情况：分骨垫太小，则作用力有限，无法达到预期目的；分骨垫太大，则使上、下两块夹板形成“悬空”现象，不能很好的紧贴前臂，影响小夹板的固定效果。④常造成压迫性溃疡。⑤对骨折处皮损较严重者不适合使用。基于以上观点，我们对尺桡骨中、下段双骨折病例在小夹板外固定过程中部分病例不使用分骨垫，部分病例使用分骨垫，并进行临床疗效对比观察，证实了在尺桡骨中、下段双骨折小夹板外固定过程中不使用分骨垫较使用分骨垫具有疗效好、操作简单、并发症少等优点，值得临床推广应用。 (石春青)
尺桡骨双骨折为前臂常见骨折，在前臂骨折中仅次于桡骨远端骨折而居第2位，多发于中1/3及下1/3。由于前臂解剖结构复杂，肌群较多，增加了外固定的难度。合理而有效的外固定方法是保证非手术治疗的关键。近年来，我们对常见的且难度相对较小的尺桡骨中、下段骨折采用了两种不同的外固定方法，并对其疗效进行对比研究，现报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料：观察病例共100例，男58例，女42例；年龄4-63岁；病程20min-6d；左侧37例，右侧63例。将观察病例100例，采用随机分组法，按1∶1的比例分为实验组与对照组。
1.2 诊断标准：根据中华人民共和国中医药行业标准：中医骨伤科病证诊断疗效标准ZY/T001.9-94：①有外伤史。②多发生于儿童及青壮年。③局部肿胀，疼痛及压痛，肢体可有畸形，骨擦音和异常活动，前臂功能障碍。④X线摄片检查可确定骨折情况。
1.3 病例纳入标准：①符合诊断标准。②尺、桡骨骨折线均未达上1/3。③尺、桡骨均为完全性骨折并至少一条骨折发生移位。④闭合性骨折。⑤病程在一周以内。
1.4 病例排除标准：①不符合诊断标准。②尺、桡骨骨折线有一条达上1/3。③尺、桡骨均未发生移位。④开放性骨折。⑤病程在一周以上。⑥复位后达不到功能对位要求者。⑦骨折处皮损较严重者。⑧有较严重的心、肝、肾、脑、肺、糖尿病、精神病疾病及手法复位禁忌症者。
2 治疗方法
2.1 外固定方法
2.1.1 实验组：骨折复位后，将前臂置于中立位持续牵引，在骨折处外敷膏药，常规加小压垫，然后安置四块小夹板(小夹板长度与前臂相等，不超过上下关节)，再用绷带捆扎固定(注意松紧适中)，最后安置旋中板以维持前臂中立位。旋中板安置在前臂尺侧，用绷带将其固定于尺侧夹板外，宽度略宽于尺侧夹板，长度上方略超过肘关节，下方超过腕关节约10cm，在旋中板下方垂直固定一长约8cm的小圆柱。嘱患者微屈腕，五指紧握小圆柱，即可维持前臂中立位。外固定完成后，将前臂屈肘90°，用三角巾悬吊于胸前。
2.1.2 对照组：骨折复位后，维持前臂中立位持续牵引，在前臂掌侧与背侧对称安放分骨垫。骨折线在同一平面者分骨垫的中部对准骨折线，即骨折线上下分骨垫长度相等，骨折线不在同一平面，分骨垫放在两骨折线之间，分骨垫安放完成后，其余外固定过程与实验组相同。
2.2 疗程：外固定时间约5-8周，骨折临床愈合(X线照片显示骨折线模糊，周围有连续性骨痂)则解除外固定。分早(2周以内)、中(3-4周)、晚(4周以上至骨折临床愈合)三期。早、中期每周复查一次X光片。当发生骨折再移位时，若骨折对位达不到功能对位标准的，应立即予以再次复位。晚期2周复查一次x光片，x光片显示骨折临床愈合后，则解除外固定。
2.3 手法操作质量控制：本研究组成员均具有20年以上临床经验及中级以上职称。试验开始前，所有成员统一操作规范。
2.4 固定前两组病例骨折对位对线情况比较经统计学处理，P>0.05，说明两组病例在骨折对位对线情况上差别无显著性，具备可比性。
3 结果
3.1 疗效观测指标：按中华人民共和国中医药行业标准。骨折对位①解剖对位或接近解剖对位：所有的移位完全纠正，或骨折对线良好，对位在2/3以上。②功能对位：骨折对线良好，对位在1/3至2/3之间。③畸形：骨折对位小于1/3或完全错位。
3.2 结果：
早期(2周内)：骨折再移位及并发症情况比较。骨折再移位情况：实验组4例(占8%)，对照组11例(占22%)，两组比较，差别有显著性(P<0.05)；主要并发症(压迫性溃疡)发生情况：实验组1例(占2%)，对照组3例(占6%)，两组比较，差别有显著性(P<0.05)。说明对照组骨折再移位及压迫性溃疡的发生率均明显高于实验组。本期所有畸形病例均及时手法整复后达到功能对位要求。
中期(3-4周)：骨折再移位及并发症情况比较。骨折再移位情况：实验组及对照组均有一例发生骨折再移位，两组对比无差别；压迫性溃疡发生情况：实验组2例(4%)，对照组8例(16%)，两组对比，差别有显著性(P<0.05)。说明对照组压迫性溃疡发生率明显高于实验组，骨折再移位发生率两组无差别。
后期(4周以上至骨折临床愈合)：骨折再移位及并发症情况比较。固定后期，两组均未发生骨折再移位及压迫性溃疡。
4 讨论
尺桡骨双骨折由于外固定难度大，固定不当常造成骨折再移位及出现并发症(主要是压迫性溃疡)，影响治疗效果，近年来越来越受到学者们重视。李志采用石膏托外固定后，视肿胀消退情况改小夹板固定；樊勤学等采用夹板石膏托外固定，在小夹板固定后，用石膏托将前臂固定于中立位，均取得较为满意的效果。我们考虑到采用石膏托外固定，在前臂肿胀消退后需及时更换石膏托或改为小夹板，同时，因前臂悬吊于胸前，石膏托的重量会增加颈部的负担，本着能简不繁的原则，我们在小夹板外固定后加用旋中板，亦能维持前臂中立位，达到满意的效果。
在是否使用分骨垫问题上，传统的观点主张使用分骨垫，主要是想利用分骨垫对尺桡骨骨间膜的作用力来避免尺桡骨的“靠拢移位”。但我们在临床实践中发现使用分骨垫存在以下几个缺点：①由于前臂肌群丰富，分骨垫对尺桡骨骨间膜的作用力有限，无法达到预期效果。②分骨垫放置不当可导致骨折移位：如果操作者对前臂解剖位置不熟悉，或固定后患者护理不当造成分骨垫移位，则对尺桡骨起到压垫的作用，有可能导致骨折移位。③分骨垫设计困难。在设计分骨垫时，对其大小的设计存在着两难的情况：分骨垫太小，则作用力有限，无法达到预期目的；分骨垫太大，则使上、下两块夹板形成“悬空”现象，不能很好的紧贴前臂，影响小夹板的固定效果。④常造成压迫性溃疡。⑤对骨折处皮损较严重者不适合使用。基于以上观点，我们对尺桡骨中、下段双骨折病例在小夹板外固定过程中部分病例不使用分骨垫，部分病例使用分骨垫，并进行临床疗效对比观察，证实了在尺桡骨中、下段双骨折小夹板外固定过程中不使用分骨垫较使用分骨垫具有疗效好、操作简单、并发症少等优点，值得临床推广应用。 (石春青)