50例疤痕子宫再次剖宫产临床分析
【摘要】 剖宫产术已经成为在胎儿及产妇危重情况下相对安全的生产方式，但是剖宫产率的逐年上升引起术后疤痕性子宫增多，当经产妇再次妊娠时，分娩方式的选择便成为产科医师最为关心的问题，能够正确的处理疤痕子宫的再次分娩问题，是值得现代产科研究的重要课题之一。
【关键词】 剖宫产；疤痕子宫；分娩
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)09
本文回顾性分析我院2012年1月～2014年01月住院的分娩总数502人，其中存在疤痕子宫的再次分娩者有74例，经阴道试产取得成功的有24例，再次行剖宫产的有50例，现将资料报告分析如下：
1 一般临床资料
1.1 资料总汇
疤痕子宫74例，上次剖宫手术后，和本次的分娩时间相差，其中2年的有1例，占1.35%；在2～4年之间的共26例，占35.14%；大于4年的患者共47例，占63.51%。再次行剖宫产分娩的50例，占67.57%，其中有13例患者为阴道的试产后失败而转为剖宫产的占26.00%。其中剖宫产同时行子宫全切除的有2例，占4%，其中因宫缩乏力而行保守治疗后无效的1例，因胎盘早剥而转为剖宫产的1例。术中探查未见粘连的26例，占35.14%；存在腹膜粘连的12例，占16.22%；存在腹腔粘连的7例，占9.46%，经阴道分娩的24例中，自然分娩的10例，占41.67%；臀牵引和胎吸分别为2例和12例，各占8.33%和50%。再次剖宫产时出现产后出血的28例，占56.00%。经阴道分娩产后出现出血的6例，占25.00%。
1.2 孕周情况
小于37周的5例(6.77%)；37周至小于42周62例(83.78%)；42周的7例(9.46%)。
1.3 上次剖宫产术距离本次分娩时间
小于2年的3例(占4.05%)；2～4年的40例(占54.05%)；大于4年者的31例(占41.89%)。大于2年的有71例，占95.95%。
1.4 再次行剖宫产的主要指征
1.4.1 初次行剖宫产的主要指征
畸形、骨盆狭窄等绝对剖宫产的手术指征的共25例，占33.78%。相对头盆的不称， 胎位的异常、胎儿的宫内窘迫、妊娠高血压征、胎盘早剥、宫缩乏力、珍贵儿、臀位、前置胎盘等剖宫产手术的相对指征共49例，占66.22%。
1.4.2 再次行剖宫产的主要指征
畸形、骨盆狭窄等绝对剖宫产的手术指征，相对的头盆不称，宫内窘迫、胎位不正、妊娠高血压征、胎盘早剥、宫缩乏力、前置胎盘等相对指症。
1.5 产程与出血量
1.5.1 出血量：阴道分娩组：出血量100～430ml，平均出血量为165ml。再次行剖宫产组的出血量在150～3000ml之间，平均出血量为420.7ml，是阴道分娩组出血量的2.55倍。
1.5.2 产程：经阴道分娩产程的最短时间为2h40min，最长时间为10h50min，平均时间为6h20min。
1.6 再次行剖宫产术时，可见子宫疤痕的情况： 术中探查未见粘连的26例，占35.14%；存在腹膜粘连的12例，占16.22%；存在腹腔粘连的7例，占9.46%。
1.7 住院的天数：再次行剖宫产术者最短住院时间为9天，最长住院天数为25天，平均住院天数为13天。而经阴道分娩的最短住院时间为3天，最长住院时间为10天，平均住院天数为6天。
1.8 新生儿及孕产妇的情况
2例患者在试产的过程中出现子宫下段的局部明显压痛，另1例患者因无法自行解小便，而行导尿术，导出血尿，未发现血压及胎心变化，遂立即给与停止试产，改为行剖宫产术，术中可见子宫的下段壁菲薄，子宫壁局部存在少许的渗血和渗液，未发现子宫破裂，诊断为先兆子宫破裂。行剖宫产组1例患者因出现宫缩乏力，术中出血量达到1350 ml，经过输血，使用宫缩药物和子宫的按摩后逐渐的好转。行剖宫产和经阴道分娩组的两组患者的新生儿的Apgar评分进行统计学的比较，无明显差异(P=0.158)。
2 讨论
2.1 再次行剖宫产
近年来随着剖宫产的比率逐年呈增加趋势，对于再次妊娠后选择合适分娩的方式存在争议。主张行再次剖宫产术者可达80%，另有文献的报道，可达到95%～99%。对有需要再次行剖宫产的患者，在前次剖宫产时存在感染或存在产褥期感染，伤口愈合不佳可受影响的孕妇，应推荐待胎儿成熟后再及时行剖宫产术。对于经阴道生产未能成功的，或者已经出现了先兆子宫破裂，须立即行剖宫产手术治疗。近年来，我院报道的再次剖宫产50例，占到67.57%，与报道相近偏低。
2.2 阴道分娩
阴道分娩对减少因再次开腹的手术所带来的各种并发症和手术的危险，对减轻患者手术的痛苦和经济压力具有重要意义。作为产科医师，需根据首次的剖宫产情况，充分考虑给予患者的经阴道试产可能。
2.3 阴道试产需注意事项
在阴道试产的期间需要严密的观察产程进展，需要密切的注意原有子宫切口处是否存在压痛，需及时发现可能存在的子宫先兆破裂的征象。如经过观察符合阴道分娩并且可以成功者，应给予阴道的助产和尽早结束分娩，尽可能缩短第2产程时间。另外应备好血，充分作好术前的准备，需要在有开腹手术条件的分娩室内行试产，如果发现发生先兆子宫破裂时，以便及时开腹抢救。
2.4 再次行剖宫产的指征
尽管有些疤痕子宫符合阴道生产的条件并且经阴道的方式分娩具有好多优点，但并不是所有的病例均能经阴道试产成功。我们认为，除了不符合经阴道试产条件的患者需再次行剖宫产外，对于下列的两种情况也要积极的考虑再次剖腹产：其一是在试产的期间出现了临时的母婴分娩的并发症，例如出现脐带脱垂、胎儿的宫内窘迫、子宫收缩乏力、子宫先兆破裂和产程延长等。其二是经B超发现胎盘的附着位置在子宫切口的疤痕处或者部分在疤痕处，因疤痕处的组织较为脆弱，容易被蛋白溶解酶破坏，而导致子宫的破裂，并且在胎盘附着的疤痕处，还很容易出现胎盘的出血和粘连。
2.5 再次行剖宫产的时机选择
对于具有再次行剖宫产指征患者，手术的时机尽可能应选择在胎儿成熟之后并且在子宫疤痕有可能出现破裂之前。有文献报道，与预产期越近，子宫疤痕处张力越大而越容易出现破裂，对此要求我们要利用羊水检查及超声来评估胎儿的成熟度，如果发现胎儿成熟后应尽早的终止妊娠。
3 结语
总之，剖宫产术已经成为在胎儿及产妇危重情况下相对安全的生产方式。随着国家“单独二胎”政策的实施，疤痕性子宫的问题将日益凸显。在实际的生产过程中，应当根据产妇的具体情况，综合分析确定生产方式。正确处理疤痕子宫的再次分娩问题，是广大医疗工作者在今后工作中需要重点研究的课题。
参考文献
[1] 林传喜，徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的前瞻性研究.中华妇产科杂志，1995；30：721.
[2] 郑彩微，洪卫.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的探讨.中华妇产杂志，1994；29：456.
[3] 李连瑛，刘淑珍，李秀英.疤痕子宫与再次分娩60例分析.滨州医学院学报，1999；22：6：6.
[4] 姜荣昭.疤痕子宫再次分娩56例临床分析.南通医学院学报，1996；16：3：367-368. (董艳红)
【关键词】 剖宫产；疤痕子宫；分娩
【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)09
本文回顾性分析我院2012年1月～2014年01月住院的分娩总数502人，其中存在疤痕子宫的再次分娩者有74例，经阴道试产取得成功的有24例，再次行剖宫产的有50例，现将资料报告分析如下：
1 一般临床资料
1.1 资料总汇
疤痕子宫74例，上次剖宫手术后，和本次的分娩时间相差，其中2年的有1例，占1.35%；在2～4年之间的共26例，占35.14%；大于4年的患者共47例，占63.51%。再次行剖宫产分娩的50例，占67.57%，其中有13例患者为阴道的试产后失败而转为剖宫产的占26.00%。其中剖宫产同时行子宫全切除的有2例，占4%，其中因宫缩乏力而行保守治疗后无效的1例，因胎盘早剥而转为剖宫产的1例。术中探查未见粘连的26例，占35.14%；存在腹膜粘连的12例，占16.22%；存在腹腔粘连的7例，占9.46%，经阴道分娩的24例中，自然分娩的10例，占41.67%；臀牵引和胎吸分别为2例和12例，各占8.33%和50%。再次剖宫产时出现产后出血的28例，占56.00%。经阴道分娩产后出现出血的6例，占25.00%。
1.2 孕周情况
小于37周的5例(6.77%)；37周至小于42周62例(83.78%)；42周的7例(9.46%)。
1.3 上次剖宫产术距离本次分娩时间
小于2年的3例(占4.05%)；2～4年的40例(占54.05%)；大于4年者的31例(占41.89%)。大于2年的有71例，占95.95%。
1.4 再次行剖宫产的主要指征
1.4.1 初次行剖宫产的主要指征
畸形、骨盆狭窄等绝对剖宫产的手术指征的共25例，占33.78%。相对头盆的不称， 胎位的异常、胎儿的宫内窘迫、妊娠高血压征、胎盘早剥、宫缩乏力、珍贵儿、臀位、前置胎盘等剖宫产手术的相对指征共49例，占66.22%。
1.4.2 再次行剖宫产的主要指征
畸形、骨盆狭窄等绝对剖宫产的手术指征，相对的头盆不称，宫内窘迫、胎位不正、妊娠高血压征、胎盘早剥、宫缩乏力、前置胎盘等相对指症。
1.5 产程与出血量
1.5.1 出血量：阴道分娩组：出血量100～430ml，平均出血量为165ml。再次行剖宫产组的出血量在150～3000ml之间，平均出血量为420.7ml，是阴道分娩组出血量的2.55倍。
1.5.2 产程：经阴道分娩产程的最短时间为2h40min，最长时间为10h50min，平均时间为6h20min。
1.6 再次行剖宫产术时，可见子宫疤痕的情况： 术中探查未见粘连的26例，占35.14%；存在腹膜粘连的12例，占16.22%；存在腹腔粘连的7例，占9.46%。
1.7 住院的天数：再次行剖宫产术者最短住院时间为9天，最长住院天数为25天，平均住院天数为13天。而经阴道分娩的最短住院时间为3天，最长住院时间为10天，平均住院天数为6天。
1.8 新生儿及孕产妇的情况
2例患者在试产的过程中出现子宫下段的局部明显压痛，另1例患者因无法自行解小便，而行导尿术，导出血尿，未发现血压及胎心变化，遂立即给与停止试产，改为行剖宫产术，术中可见子宫的下段壁菲薄，子宫壁局部存在少许的渗血和渗液，未发现子宫破裂，诊断为先兆子宫破裂。行剖宫产组1例患者因出现宫缩乏力，术中出血量达到1350 ml，经过输血，使用宫缩药物和子宫的按摩后逐渐的好转。行剖宫产和经阴道分娩组的两组患者的新生儿的Apgar评分进行统计学的比较，无明显差异(P=0.158)。
2 讨论
2.1 再次行剖宫产
近年来随着剖宫产的比率逐年呈增加趋势，对于再次妊娠后选择合适分娩的方式存在争议。主张行再次剖宫产术者可达80%，另有文献的报道，可达到95%～99%。对有需要再次行剖宫产的患者，在前次剖宫产时存在感染或存在产褥期感染，伤口愈合不佳可受影响的孕妇，应推荐待胎儿成熟后再及时行剖宫产术。对于经阴道生产未能成功的，或者已经出现了先兆子宫破裂，须立即行剖宫产手术治疗。近年来，我院报道的再次剖宫产50例，占到67.57%，与报道相近偏低。
2.2 阴道分娩
阴道分娩对减少因再次开腹的手术所带来的各种并发症和手术的危险，对减轻患者手术的痛苦和经济压力具有重要意义。作为产科医师，需根据首次的剖宫产情况，充分考虑给予患者的经阴道试产可能。
2.3 阴道试产需注意事项
在阴道试产的期间需要严密的观察产程进展，需要密切的注意原有子宫切口处是否存在压痛，需及时发现可能存在的子宫先兆破裂的征象。如经过观察符合阴道分娩并且可以成功者，应给予阴道的助产和尽早结束分娩，尽可能缩短第2产程时间。另外应备好血，充分作好术前的准备，需要在有开腹手术条件的分娩室内行试产，如果发现发生先兆子宫破裂时，以便及时开腹抢救。
2.4 再次行剖宫产的指征
尽管有些疤痕子宫符合阴道生产的条件并且经阴道的方式分娩具有好多优点，但并不是所有的病例均能经阴道试产成功。我们认为，除了不符合经阴道试产条件的患者需再次行剖宫产外，对于下列的两种情况也要积极的考虑再次剖腹产：其一是在试产的期间出现了临时的母婴分娩的并发症，例如出现脐带脱垂、胎儿的宫内窘迫、子宫收缩乏力、子宫先兆破裂和产程延长等。其二是经B超发现胎盘的附着位置在子宫切口的疤痕处或者部分在疤痕处，因疤痕处的组织较为脆弱，容易被蛋白溶解酶破坏，而导致子宫的破裂，并且在胎盘附着的疤痕处，还很容易出现胎盘的出血和粘连。
2.5 再次行剖宫产的时机选择
对于具有再次行剖宫产指征患者，手术的时机尽可能应选择在胎儿成熟之后并且在子宫疤痕有可能出现破裂之前。有文献报道，与预产期越近，子宫疤痕处张力越大而越容易出现破裂，对此要求我们要利用羊水检查及超声来评估胎儿的成熟度，如果发现胎儿成熟后应尽早的终止妊娠。
3 结语
总之，剖宫产术已经成为在胎儿及产妇危重情况下相对安全的生产方式。随着国家“单独二胎”政策的实施，疤痕性子宫的问题将日益凸显。在实际的生产过程中，应当根据产妇的具体情况，综合分析确定生产方式。正确处理疤痕子宫的再次分娩问题，是广大医疗工作者在今后工作中需要重点研究的课题。
参考文献
[1] 林传喜，徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的前瞻性研究.中华妇产科杂志，1995；30：721.
[2] 郑彩微，洪卫.剖宫产术后再次妊娠阴道试产的探讨.中华妇产杂志，1994；29：456.
[3] 李连瑛，刘淑珍，李秀英.疤痕子宫与再次分娩60例分析.滨州医学院学报，1999；22：6：6.
[4] 姜荣昭.疤痕子宫再次分娩56例临床分析.南通医学院学报，1996；16：3：367-368. (董艳红)