烧伤合并吸入性损伤的诊断和治疗
【摘要】为探讨烧伤合并吸入性损伤的诊断方法和治疗方案，提高患者的治愈率，在检索了相关数据，并将相关资料进行整理分析后，发现：：1、烧伤合并吸入性损伤患者死亡的主因为MODS、ARDS、败血症；2、早期诊断、及时气管切开及其他综合治疗，对烧伤合并吸入性损伤的治疗有重要意义。
【关键词】烧伤；吸入性损伤；诊断 ；治疗
【中图分类号】R44【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)10吸入性损伤是热力和(或)烟雾引起的呼吸道烧伤[1]。烟雾中含有大量有害毒性物质，其中氧化物和氧自由基是导致炎症反应的主要因素之一，吸入性损伤的基本病变主要是化学性气管、支气管炎，肺水肿或肺不张等，稍后出现因气管水肿所致的气道梗阻，严重者则表现为因通气/灌注失衡引起的呼吸衰竭。所以对于烧伤合并吸入性损伤的患者应早期诊断，给与及时处理，以降低死亡率，改善病人预后。
1烧伤合并吸入性损伤的诊断
1.1 早期诊断对于烧伤合并吸入性损伤患者的治疗和预后起着关键性的作用，而其临床表现是最直观，也是最快捷的诊断途径，当烧伤患者有以下表现时应特别给予注意：头面、颈部烧伤创面，尤其是有口鼻周围烧伤创面，鼻毛烧焦，口腔咽部粘膜充血、水肿、有水泡形成；咳嗽、咳痰、痰中带碳粒；呼吸困难，缺氧、烦躁；嘶哑，气管内膜脱落；肺水肿时有咳血性泡沫样痰，肺部可闻及呼吸音低、粗糙或干、湿罗音等。吸入性损伤时，由于喉气管水肿变狭窄而出现呼吸困难，则喉气客呼吸音变成高调，有时发出尖厉的鸣笛声，此时应行气管开术。重度吸入性损伤早期即出现进行性呼吸困难，但在大面积烧伤时，即使无吸入性损伤，早期也可并发急性肌功能不全而出现呼吸困难。
1.2 血气分析 吸入性损伤后，PaO2有不同程度的下降，多数低于8kPa(60mmHg)，烧伤面积相似而不伴有吸入性损伤者一般PaO2>10.67kPa(80mmHg)。PaO2/FIO2比率降低(正常>53.2kPa)，A-aDO2早期升高，其增高程度可作为对预后的预测。如果进行性PaO2低，A-aDO2增高显著，提示病情重，预后不良。
2烧伤合并吸入性损伤的治疗
2.1保持气道通畅，及时解除梗阻
( 1)及时清除气道分泌物必要时进行气道切开 鼓励深呼吸、自主咳嗽排痰，定时帮助患者改变卧位，在翻身时用掌心叩拍背部，促进排痰。患者咳痰无力时，可以用吸引器吸痰，吸痰时严格执行无菌操作。吸入性损伤后上气道梗阻发展迅速，当出现症状则需紧急解除梗阻，而此时面颈部肿胀明显，行气管插管或气管切开均非易事，常加重梗阻或发生严重并发症，因此临床预测可能发生气道梗阻或需要呼吸支持的病人，最好于伤后6-8h内、水肿不明显前行气管插管，置管3-5天，待水肿回收，上气道梗阻消失后，再行拔管，此时若需呼吸支持或长期吸引和灌洗，则改行气管切开。目前提倡对明确的中重度吸入性损伤和高危并有呼吸困难的患者早期进行气管切开[2]，行气管切开术，可立即解除梗阻，便于药物滴入及气管灌洗，方便纤支镜检查及机械通气。但气管切开术亦增加气道及肺感染机会，只要做到正规操作，加强术后护理，加强预防措施，是可以避免的。
(2)气道灌洗 生理盐水250ml+α-糜蛋白酶4000U，20ml/次从气管 套管内快速注入，当病人出现咳嗽时，立即吸引，吸时将吸痰管左右转动或上下轻微移动，并缓慢向外拔出，左右支气管可轮流灌洗，每次灌洗操作可重复2～5次，一般到吸出的灌洗液较清洁，病人能耐受为止。1次/1—2h，视痰液情况调整次数[3]。
(3)血管收缩药物雾化吸入及气道内滴液 ①对于气道内渗血或气道黏膜糜烂出血者，用肾上腺素2mg(或去甲肾上腺素2mg)+生理盐水20ml雾化吸入和垂体后叶素10U+气道湿化液(生理盐水)2Oml雾化吸人交替进行。②气道内滴入液0.45%氯化钠液250m l+去甲肾上腺素16mg(或肾上腺素10mg)3—5滴/min。③上段气管内出血较重者采用气管插管导管气囊压迫止血，10/4h松气囊，每次5min。④全身应用垂体后叶素3～6U皮下注射，可重复应用，注意观察尿量变化[4]。
2.2 维持气体交换功能，纠正低氧血症
早期充分吸氧，烟雾吸入性损伤患者，特别是在密闭空间致伤者，CO中毒是伤后早期缺氧和死亡的主要原因，有条件应立即吸高浓度氧(70%以上)，尽快使HbCO降至接近正常，吸高浓度氧时间以1-3小时为宜，HbCO下降后，应吸40%浓度氧；以往主张出现呼吸功能衰竭、有明显低氧血症时，应采用机械通气。而现在主张在出现明显呼吸障碍之前，即可采用机械通气。由于吸入性损伤后，低氧血症主要因肺通气/灌洗比率失衡所致，所以采用PEEP。但PEEP过高可致肺损伤和减少静脉血回流量和心输出量，故应用时应加强生命体征的监测。
3总结
总结10年来烧伤合并吸入性损伤的相关资料可以发现尽管对吸入性损伤的发病机制有较清楚认识，但近10年来吸入性损伤的治愈率并无明显提高，治疗状况无根本改善，待进一步研究。虽然如此，但其治疗概念，已有明显进展，也提出不少新措施。以往治疗重度吸入性损伤，经常比较被动，大都于出现临床病象时，才采用相应的支持措施。而现在认识到，重度吸入损伤的治疗应注意防止发生并发症，于出现明显症状前采取有针对性的措施，以提高治愈率，降低因为吸入性损伤导致的死亡率。
参考文献
[1] 杨宗城.提高烧伤后 呼吸功能衰竭的诊断水平[J].中华烧伤杂志，2002，18(3)：133—1 35.
[2]邓诗林，王玉莲，吸入性损伤临床处理的有关问题，中华整形烧伤外科杂志，1999，15，：405-406.
[3]翁旭豪，张勇，李自超，烧伤合并吸入性损伤的治疗，临床军医杂志，2012，40，(01)：71-72. (徐东波 李毅)
【关键词】烧伤；吸入性损伤；诊断 ；治疗
【中图分类号】R44【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2014)10吸入性损伤是热力和(或)烟雾引起的呼吸道烧伤[1]。烟雾中含有大量有害毒性物质，其中氧化物和氧自由基是导致炎症反应的主要因素之一，吸入性损伤的基本病变主要是化学性气管、支气管炎，肺水肿或肺不张等，稍后出现因气管水肿所致的气道梗阻，严重者则表现为因通气/灌注失衡引起的呼吸衰竭。所以对于烧伤合并吸入性损伤的患者应早期诊断，给与及时处理，以降低死亡率，改善病人预后。
1烧伤合并吸入性损伤的诊断
1.1 早期诊断对于烧伤合并吸入性损伤患者的治疗和预后起着关键性的作用，而其临床表现是最直观，也是最快捷的诊断途径，当烧伤患者有以下表现时应特别给予注意：头面、颈部烧伤创面，尤其是有口鼻周围烧伤创面，鼻毛烧焦，口腔咽部粘膜充血、水肿、有水泡形成；咳嗽、咳痰、痰中带碳粒；呼吸困难，缺氧、烦躁；嘶哑，气管内膜脱落；肺水肿时有咳血性泡沫样痰，肺部可闻及呼吸音低、粗糙或干、湿罗音等。吸入性损伤时，由于喉气管水肿变狭窄而出现呼吸困难，则喉气客呼吸音变成高调，有时发出尖厉的鸣笛声，此时应行气管开术。重度吸入性损伤早期即出现进行性呼吸困难，但在大面积烧伤时，即使无吸入性损伤，早期也可并发急性肌功能不全而出现呼吸困难。
1.2 血气分析 吸入性损伤后，PaO2有不同程度的下降，多数低于8kPa(60mmHg)，烧伤面积相似而不伴有吸入性损伤者一般PaO2>10.67kPa(80mmHg)。PaO2/FIO2比率降低(正常>53.2kPa)，A-aDO2早期升高，其增高程度可作为对预后的预测。如果进行性PaO2低，A-aDO2增高显著，提示病情重，预后不良。
2烧伤合并吸入性损伤的治疗
2.1保持气道通畅，及时解除梗阻
( 1)及时清除气道分泌物必要时进行气道切开 鼓励深呼吸、自主咳嗽排痰，定时帮助患者改变卧位，在翻身时用掌心叩拍背部，促进排痰。患者咳痰无力时，可以用吸引器吸痰，吸痰时严格执行无菌操作。吸入性损伤后上气道梗阻发展迅速，当出现症状则需紧急解除梗阻，而此时面颈部肿胀明显，行气管插管或气管切开均非易事，常加重梗阻或发生严重并发症，因此临床预测可能发生气道梗阻或需要呼吸支持的病人，最好于伤后6-8h内、水肿不明显前行气管插管，置管3-5天，待水肿回收，上气道梗阻消失后，再行拔管，此时若需呼吸支持或长期吸引和灌洗，则改行气管切开。目前提倡对明确的中重度吸入性损伤和高危并有呼吸困难的患者早期进行气管切开[2]，行气管切开术，可立即解除梗阻，便于药物滴入及气管灌洗，方便纤支镜检查及机械通气。但气管切开术亦增加气道及肺感染机会，只要做到正规操作，加强术后护理，加强预防措施，是可以避免的。
(2)气道灌洗 生理盐水250ml+α-糜蛋白酶4000U，20ml/次从气管 套管内快速注入，当病人出现咳嗽时，立即吸引，吸时将吸痰管左右转动或上下轻微移动，并缓慢向外拔出，左右支气管可轮流灌洗，每次灌洗操作可重复2～5次，一般到吸出的灌洗液较清洁，病人能耐受为止。1次/1—2h，视痰液情况调整次数[3]。
(3)血管收缩药物雾化吸入及气道内滴液 ①对于气道内渗血或气道黏膜糜烂出血者，用肾上腺素2mg(或去甲肾上腺素2mg)+生理盐水20ml雾化吸入和垂体后叶素10U+气道湿化液(生理盐水)2Oml雾化吸人交替进行。②气道内滴入液0.45%氯化钠液250m l+去甲肾上腺素16mg(或肾上腺素10mg)3—5滴/min。③上段气管内出血较重者采用气管插管导管气囊压迫止血，10/4h松气囊，每次5min。④全身应用垂体后叶素3～6U皮下注射，可重复应用，注意观察尿量变化[4]。
2.2 维持气体交换功能，纠正低氧血症
早期充分吸氧，烟雾吸入性损伤患者，特别是在密闭空间致伤者，CO中毒是伤后早期缺氧和死亡的主要原因，有条件应立即吸高浓度氧(70%以上)，尽快使HbCO降至接近正常，吸高浓度氧时间以1-3小时为宜，HbCO下降后，应吸40%浓度氧；以往主张出现呼吸功能衰竭、有明显低氧血症时，应采用机械通气。而现在主张在出现明显呼吸障碍之前，即可采用机械通气。由于吸入性损伤后，低氧血症主要因肺通气/灌洗比率失衡所致，所以采用PEEP。但PEEP过高可致肺损伤和减少静脉血回流量和心输出量，故应用时应加强生命体征的监测。
3总结
总结10年来烧伤合并吸入性损伤的相关资料可以发现尽管对吸入性损伤的发病机制有较清楚认识，但近10年来吸入性损伤的治愈率并无明显提高，治疗状况无根本改善，待进一步研究。虽然如此，但其治疗概念，已有明显进展，也提出不少新措施。以往治疗重度吸入性损伤，经常比较被动，大都于出现临床病象时，才采用相应的支持措施。而现在认识到，重度吸入损伤的治疗应注意防止发生并发症，于出现明显症状前采取有针对性的措施，以提高治愈率，降低因为吸入性损伤导致的死亡率。
参考文献
[1] 杨宗城.提高烧伤后 呼吸功能衰竭的诊断水平[J].中华烧伤杂志，2002，18(3)：133—1 35.
[2]邓诗林，王玉莲，吸入性损伤临床处理的有关问题，中华整形烧伤外科杂志，1999，15，：405-406.
[3]翁旭豪，张勇，李自超，烧伤合并吸入性损伤的治疗，临床军医杂志，2012，40，(01)：71-72. (徐东波 李毅)