一例中毒性表皮坏死松解症患儿的护理体会
【摘要】本文总结了一例中毒性表皮坏死松解症患儿的护理体会。通过对患儿实施保护性隔离，进行积极抗感染治疗，密切观察病情变化，加强对皮肤和粘膜的护理，给予营养支持与健康指导，患儿好转出院。
【关键词】 中毒性表皮坏死松解症；保护性隔离；护理
【中图分类号】 R562.6
【文献标识码】 A
【文章编号】2095-6851(2017)08-116-02
中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolys-is，TEN)表现为皮肤表面弥漫性红斑、坏死和脱落，外观似烫伤，常伴口腔、生殖器、鼻、眼等部位黏膜受累，属于迟发型药物过敏反应，诱发因素包括药物、病毒感染、恶性肿瘤、化学药品暴露和放射性药品治疗等，其中药物为主要因素之一[1]，而接触红木及进口的巴西杉木引起的重症药疹也屡见不鲜[2]。病人常因败血症或全身衰竭而死亡，病死率高达50%[3]。近来我科收治1例TEN患儿，经过精心治疗和护理， 患儿痊愈出院。具体治疗、护理经过如下：
1 临床资料
1.1 病情介绍：
患儿女，10+月，野外玩耍后出现皮疹，初为红斑，后出现水疱伴发热、烦躁不安、食欲下降，于2017年6月11日收入我科。入院时T 36.7℃，PR 120次/分，RR 34次/分，BP 82/41mmHg，神志清楚。患儿全身皮肤、耳廓、会阴、肛门可见密集的大小不等水疱，疱液清亮，部分水疱破溃，可见红色糜烂面，水疱间皮肤正常，尼氏征阴性，口唇疱疹、口腔黏膜破溃。实验室检查WBC：15.8×10^9，CRP：69mg/L，PCT：0.24ng/L，疱液涂片：未见细菌及酵母样菌，胸片：双肺纹理稍多、模糊。诊断：中毒性表皮坏死松解症。
1.2 治疗经过：
入院后，予保护性隔离、抗过敏药物、激素、人免疫球蛋白冲击疗法等对症治疗。入院第二天行CVC置管，第三天疱液涂片示未见酵母样菌，第五天水疱较前明显消退，部分破溃水疱结痂，口唇及口腔內皮肤破损好转，拔除胃管改为经口喂养。入院第六天停静脉用甲泼尼龙，改为口服醋酸泼尼松片。经过精心治疗和护理，2017年6月21日血常规：WBC：6.1×109/L，CRP：8mg/L，PCT：0.01ug/L；患儿全身的水疱大部分已结痂、脱痂，水疱间皮肤正常，予出院。
2 护理要点
2.1 病房环境：
将患儿安置于隔离病房，病室光线柔和，室温28℃～30℃，湿度50%～60%。每日行空气消毒2次，每次4小时。
2.2 病情观察：
患儿皮肤黏膜受损严重，极易发生感染，可因液体和电解质失衡和多脏器合并症而死亡。予密切监测生命体征，观察患儿神志、精神状态、皮疹水疱有无新增、皮肤黏膜愈合情况，有异常立即报告医生及时处理；密切观察药物的不良反应，尤其针对糖皮质激素用药后引起的消化道出血；注意观察大便颜色，定时监测PCT、血压、血糖等指标。
2.3 营养支持：
患者皮肤大面积糜烂，伴随大量的体液及电解质丢失。疾病初期患儿口腔黏膜糜烂，不能进食，予管喂配方奶。根据出入量情况及床旁
血气分析结果制定静脉补液计划，防止发生水、电解质紊乱。病情好转后予经口喂养，喂养前使用鱼肝油充分润滑口唇，所用奶嘴、奶瓶经高温蒸汽灭菌。
2.4 用药护理：
早期应用糖皮质激素能够调节患者体内代谢平衡，对常规治疗手段无法治愈的炎症具有显著疗效[4][5]，然而糖皮质激素也有柯欣综合征、重症感染、骨质疏松、消化道溃疡等副作用[6]。在糖皮质激素使用期间，加强对血压、血糖、胃肠道溃疡及出血、低钙等水电解质紊乱的监测。免疫球蛋白能够特异性地与抗原结合，发挥免疫功能，能够促进皮损恢复，疗效佳，不良反应少[7]。应用糖皮质激素联合人免疫球蛋白能够缩短病程、减少继发性感染、降低死亡率[8]。输注免疫球蛋白时先缓慢输入，观察无不良反应再给予继续输注；加强对输液部位的巡视，防止输液渗漏发生。
2.5 皮肤黏膜护理及护理措施创新
2.5.1 患儿右侧腹股沟皮肤皮疹较少，未见水疱，为减少反复静脉穿刺造成皮肤损伤，行右侧腹股沟CVC置管。
2.5.2 暴露干燥疗法：每日生理盐水清洁皮肤后，1：20艾利克溶液浸透纱布湿敷四肢及躯干皮肤，因脸部部位特殊，口鼻需要通气，故使用自制眼、鼻、口位置开孔(把纱布剪成面膜状)的艾利克溶液浸透纱布湿敷脸部皮肤。较小的水疱让其自然吸收；较大的水疱，用无菌注射器低位穿刺抽吸疱液并保持疱壁的完整。每日红外线烤灯治疗一次，每次照射30分钟。当有痂皮脱落时，用无菌剪刀剪去痂皮以防止痂皮在外力作用下撕脱周围完整皮肤。袖带测量血压时，使用鱼肝油湿润的无菌纱布包裹上肢，作为血压袖带与皮肤之间的保护层。及时修剪指甲，勤换尿布。
2.5.3 会阴肛周皮肤的护理：1：20艾利克溶液冲洗外阴bid；患儿排便后予0.9%生理盐水清洗肛周，再用1：20艾利克溶液冲洗。
2.6 心理护理与健康教育：
由于患儿年幼，无家属陪伴，容易导致患儿及家属出现各种心理反应。对患儿采取个性化护理如播放儿歌，陪同患儿玩耍等方式稳定患儿情绪。与家属有效沟通，告知疾病相关知识及治疗方案，缓解家属紧张情绪，使其配合、支持治疗。指导家庭护理注意事项。
3 护理体会
3.1 由于大面积皮肤黏膜破溃，造成患儿蛋白质、体液丢失。在肠内营养的同时，建立CVC，给予静脉补充蛋白质、维生素，维持水、电解质平衡，保证静脉营养输入，促进机体的恢复。
3.2 皮肤粘膜的护理是本病护理的重点，根据患者的具体情况，我科自制“纱布面膜”在预防面部皮损和感染起到了积极的作用；“面膜纱布”可以更好的与脸部皮肤紧密贴合，提高患儿的舒适感，减少了护理人员的工作量，从而提高护理人员的成就感。
总之，在护理中，勤观察、常思考、多总结，根据患儿具体情况不断改进护理方法和护理用具，有针对性地对患儿进行心理护理。在完善护理方法的同时，又能让患儿得到更好的照护，提高病人、家属满意度。
参考文献
[1] 黄年旭，余雄杰，祁辉等.临床药师参与中毒性表皮坏死松解症患者诊治的药学实践[J].中国临床药学杂志，2016，25(5)：313-316.
[2] 朱骏，孙秀坤，沈宏等.25例中毒性表皮坏死松解症住院患者治疗的回顾与分析[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2015，14(5)：310-312.
[3] 杨国亮.皮肤病学[M].上海：上海医科大学出版社， 1992： 536.
[4] 周秀莉，王婷.62例口腔黏膜综合症及中毒性表皮坏死松解型药疹的护理[J].医学临床研究，2013，10(28)：282-283.
[5] 杨永生，徐金华.大疱表皮松解型药疹的研究进展[J].临床皮肤科杂志，2013，34(6)：325-327.
[6] 张娜，韩世新，朴永君等洪.糖皮质激素联合静脉注射人免疫球蛋白成功治疗儿童中毒性表皮坏死松解症3例[J].临床皮肤科杂志，2013，42(11)：700-701.
[7] 王伟铭，陈洪宇，刘华锋，等.糖皮质激素常见副作用的中西医结合治疗J中华疾病研究电子杂志.2015，4(14)：173-176.
[8] 孙杰，刘晋，龚晴丽，等.糖皮质激素和免疫球蛋白治疗中毒性表皮坏死松解症疗效分析[J].中华皮肤科杂志，2015，17(9)：633-636., 百拇医药(闾涵 徐敏 张霞)
【关键词】 中毒性表皮坏死松解症；保护性隔离；护理
【中图分类号】 R562.6
【文献标识码】 A
【文章编号】2095-6851(2017)08-116-02
中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolys-is，TEN)表现为皮肤表面弥漫性红斑、坏死和脱落，外观似烫伤，常伴口腔、生殖器、鼻、眼等部位黏膜受累，属于迟发型药物过敏反应，诱发因素包括药物、病毒感染、恶性肿瘤、化学药品暴露和放射性药品治疗等，其中药物为主要因素之一[1]，而接触红木及进口的巴西杉木引起的重症药疹也屡见不鲜[2]。病人常因败血症或全身衰竭而死亡，病死率高达50%[3]。近来我科收治1例TEN患儿，经过精心治疗和护理， 患儿痊愈出院。具体治疗、护理经过如下：
1 临床资料
1.1 病情介绍：
患儿女，10+月，野外玩耍后出现皮疹，初为红斑，后出现水疱伴发热、烦躁不安、食欲下降，于2017年6月11日收入我科。入院时T 36.7℃，PR 120次/分，RR 34次/分，BP 82/41mmHg，神志清楚。患儿全身皮肤、耳廓、会阴、肛门可见密集的大小不等水疱，疱液清亮，部分水疱破溃，可见红色糜烂面，水疱间皮肤正常，尼氏征阴性，口唇疱疹、口腔黏膜破溃。实验室检查WBC：15.8×10^9，CRP：69mg/L，PCT：0.24ng/L，疱液涂片：未见细菌及酵母样菌，胸片：双肺纹理稍多、模糊。诊断：中毒性表皮坏死松解症。
1.2 治疗经过：
入院后，予保护性隔离、抗过敏药物、激素、人免疫球蛋白冲击疗法等对症治疗。入院第二天行CVC置管，第三天疱液涂片示未见酵母样菌，第五天水疱较前明显消退，部分破溃水疱结痂，口唇及口腔內皮肤破损好转，拔除胃管改为经口喂养。入院第六天停静脉用甲泼尼龙，改为口服醋酸泼尼松片。经过精心治疗和护理，2017年6月21日血常规：WBC：6.1×109/L，CRP：8mg/L，PCT：0.01ug/L；患儿全身的水疱大部分已结痂、脱痂，水疱间皮肤正常，予出院。
2 护理要点
2.1 病房环境：
将患儿安置于隔离病房，病室光线柔和，室温28℃～30℃，湿度50%～60%。每日行空气消毒2次，每次4小时。
2.2 病情观察：
患儿皮肤黏膜受损严重，极易发生感染，可因液体和电解质失衡和多脏器合并症而死亡。予密切监测生命体征，观察患儿神志、精神状态、皮疹水疱有无新增、皮肤黏膜愈合情况，有异常立即报告医生及时处理；密切观察药物的不良反应，尤其针对糖皮质激素用药后引起的消化道出血；注意观察大便颜色，定时监测PCT、血压、血糖等指标。
2.3 营养支持：
患者皮肤大面积糜烂，伴随大量的体液及电解质丢失。疾病初期患儿口腔黏膜糜烂，不能进食，予管喂配方奶。根据出入量情况及床旁
血气分析结果制定静脉补液计划，防止发生水、电解质紊乱。病情好转后予经口喂养，喂养前使用鱼肝油充分润滑口唇，所用奶嘴、奶瓶经高温蒸汽灭菌。
2.4 用药护理：
早期应用糖皮质激素能够调节患者体内代谢平衡，对常规治疗手段无法治愈的炎症具有显著疗效[4][5]，然而糖皮质激素也有柯欣综合征、重症感染、骨质疏松、消化道溃疡等副作用[6]。在糖皮质激素使用期间，加强对血压、血糖、胃肠道溃疡及出血、低钙等水电解质紊乱的监测。免疫球蛋白能够特异性地与抗原结合，发挥免疫功能，能够促进皮损恢复，疗效佳，不良反应少[7]。应用糖皮质激素联合人免疫球蛋白能够缩短病程、减少继发性感染、降低死亡率[8]。输注免疫球蛋白时先缓慢输入，观察无不良反应再给予继续输注；加强对输液部位的巡视，防止输液渗漏发生。
2.5 皮肤黏膜护理及护理措施创新
2.5.1 患儿右侧腹股沟皮肤皮疹较少，未见水疱，为减少反复静脉穿刺造成皮肤损伤，行右侧腹股沟CVC置管。
2.5.2 暴露干燥疗法：每日生理盐水清洁皮肤后，1：20艾利克溶液浸透纱布湿敷四肢及躯干皮肤，因脸部部位特殊，口鼻需要通气，故使用自制眼、鼻、口位置开孔(把纱布剪成面膜状)的艾利克溶液浸透纱布湿敷脸部皮肤。较小的水疱让其自然吸收；较大的水疱，用无菌注射器低位穿刺抽吸疱液并保持疱壁的完整。每日红外线烤灯治疗一次，每次照射30分钟。当有痂皮脱落时，用无菌剪刀剪去痂皮以防止痂皮在外力作用下撕脱周围完整皮肤。袖带测量血压时，使用鱼肝油湿润的无菌纱布包裹上肢，作为血压袖带与皮肤之间的保护层。及时修剪指甲，勤换尿布。
2.5.3 会阴肛周皮肤的护理：1：20艾利克溶液冲洗外阴bid；患儿排便后予0.9%生理盐水清洗肛周，再用1：20艾利克溶液冲洗。
2.6 心理护理与健康教育：
由于患儿年幼，无家属陪伴，容易导致患儿及家属出现各种心理反应。对患儿采取个性化护理如播放儿歌，陪同患儿玩耍等方式稳定患儿情绪。与家属有效沟通，告知疾病相关知识及治疗方案，缓解家属紧张情绪，使其配合、支持治疗。指导家庭护理注意事项。
3 护理体会
3.1 由于大面积皮肤黏膜破溃，造成患儿蛋白质、体液丢失。在肠内营养的同时，建立CVC，给予静脉补充蛋白质、维生素，维持水、电解质平衡，保证静脉营养输入，促进机体的恢复。
3.2 皮肤粘膜的护理是本病护理的重点，根据患者的具体情况，我科自制“纱布面膜”在预防面部皮损和感染起到了积极的作用；“面膜纱布”可以更好的与脸部皮肤紧密贴合，提高患儿的舒适感，减少了护理人员的工作量，从而提高护理人员的成就感。
总之，在护理中，勤观察、常思考、多总结，根据患儿具体情况不断改进护理方法和护理用具，有针对性地对患儿进行心理护理。在完善护理方法的同时，又能让患儿得到更好的照护，提高病人、家属满意度。
参考文献
[1] 黄年旭，余雄杰，祁辉等.临床药师参与中毒性表皮坏死松解症患者诊治的药学实践[J].中国临床药学杂志，2016，25(5)：313-316.
[2] 朱骏，孙秀坤，沈宏等.25例中毒性表皮坏死松解症住院患者治疗的回顾与分析[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2015，14(5)：310-312.
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[7] 王伟铭，陈洪宇，刘华锋，等.糖皮质激素常见副作用的中西医结合治疗J中华疾病研究电子杂志.2015，4(14)：173-176.
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