腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石价值分析
【中图分类号】R453 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2018)06--01
胆结石是临床常见的疾病，据统计约有10～20%的胆结石患者合并胆总管结石。单纯的胆结石可行胆囊切除术治疗，而合并胆总管结石的患者，在治疗时患者不仅要遭受更多痛苦，还可能危及患者生命。本次研究在2015年3月到2018年2月之间，在我院选取胆囊结石合并胆总管结石患者，分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石价值，详细结果见下文。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在2015年3月到2018年2月之间，在我院选取469例胆囊结石合并胆总管结石患者，采用单盲法和随机数字法将患者分为两组，对照组患者男性17例，女性13例，患者的年龄分布在37～73岁，平均(53.1±3.6)岁，病程2.2个月～10.3年，平均(3.9±2.3)年；观察组患者男性18例，女性12例，患者的年龄分布在35～73岁，平均(52.9±3.5)岁，病程2.1个月～10.2年，平均(4.0±2.2)年。纳入患者及家属均签署知情同意书，对比两组患者的临床资料，差异不显著，无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对照组采用常规治疗(开腹手术)，治疗方案为剖腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。切口：右侧肋缘下斜切口，长7cm，逐层切开至腹直肌后鞘及壁腹膜。护皮进入腹腔，探查腹腔内有无渗液，胆囊于周围组织黏连情况。解剖肝胆三角及胆囊动脉，常规分离、钳夹、切断胆囊管及胆囊动脉，顺逆结合切除胆囊。充分显露胆总管，在膽总管前壁作2牵引线，注射器穿刺抽出胆汁，确定为胆总管后，切开胆总管前壁约2cm，将胆汁吸净，用取石钳和取石勺取出胆总管取石，左右肝管结石也尽量取出，6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水反复冲洗剩余结石，对左右肝内胆管嵌顿较紧的结石，可以用胆道探子将结石捣碎，经插入的尿管尽量将结石碎屑冲出，最后用纤维胆道镜通过十二指肠乳头进入十二指肠降段肠腔内，观察取石满意后。彻底清洗胆囊床、胆囊三角，术野彻底止血，并检查术野无活动性出血，留置胆道T型管于胆总管切口内，可吸收线间断缝合胆总管切口，固定T管。再次彻底冲洗术野及胆囊床，检查术野无出血，置腹腔引流管一根，近端于小网膜孔，远端经切口右下方另戳一孔引出，外接引流袋，胆道T管经引流管口内侧另戳一孔引出，外接引流袋，固定引流管及T管，逐层关腹。
观察组患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗，治疗方案为腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。切口：剑突下1cm作10mm切口，置入10mm套管针，锁骨中线、肋下缘1cm作5mm切口，置入5mm套管针，腋前线、肋缘下作5mm切口，置入5mm套管针。建立气腹，置入腹腔镜观察胆囊及腹腔内脏器情况，如胆囊与周围组织有粘连，用电刀分离粘连，显露胆囊及肝胆三角，解剖肝胆三角，辨清肝胆三角关系后，切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，以便牵引显露胆总管，顺拟结合剥离胆囊，胆囊床电凝止血。牵引已经游离的胆囊，充分显露胆总管，穿刺胆总管，抽出胆汁，确定为胆总管无误后，电刀切开胆总管前壁约2.0-2.5厘米，切口处结石，用腔镜血管钳直接取出，胆总管下段、上段及左右肝内胆管结石，通过电子胆道镜取石篮取出，较大结石取石篮取出困难，可通过碎石机碎石后取出，用尿管反复冲洗胆总管及左右肝管，将结石碎屑冲出，电子胆道镜行胆道检查，确定胆总管内无结石，胆总管下段通畅后，距离胆总管约0.5厘米，可吸收夹夹闭胆囊管，切断胆囊管，移除胆囊送病检，胆总管切口内留置T管引流，可吸收线间断缝合胆总管切口，固定胆道T管。彻底检查腹腔内无出血，拆除右侧肋缘下腋前线、锁骨中线戳孔处的套管针，置腹腔引流管一根，近端于小网膜孔，远端经右侧腋前线戳孔引出，T管经右肋缘下锁骨中线处戳孔引出，检查术野无出血，清点术中用品无误，消除气腹，缝合固定腹腔引流管及胆道T管，创可贴闭合其余切口。
1.3 判定标准
对比两组患者结石清除率，术后进行T管造影，评估标准为结石完全清除和结石未完全清除。记录两组患者手术一般情况，如手术时间、术后引流量、住院时间等。
1.4 统计学方法
本次研究采用“统计产品与服务解决方案”软件，版本为IBM SPSS Statistics 24.0，将文中出现的对比数据进行分析，计量资料以()表示，用t检验。计数资料以[n(%)]表示，用c2检验，当P<0.05，表示对比数据具有统计学意义。
2 结果
2.1 结石清除情况对比
两组患者结石均完全清除，清除率为100%，对比差异不显著，且P>0.05，无统计学意义。
2.2 手术一般情况对比
两组患者均顺利进行手术，手术一般情况对比见表1，观察组患者的手术时间、术后引流量、住院时间与对照组相比，有差异，且P<0.05，具有统计学意义。
3 讨论
剖腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术是最经典的治疗方案，适用于所有胆囊结石合并胆总管结石患者。但是手术创伤大，对于高龄患者或手术耐受度低的患者来说，该治疗方案不可行。手术治疗时间长，且患者术后恢复时间慢，影响其生活质量[1]。
腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术适用于胆管粗，且炎症较轻的患者。其优点是腹部切口小，恢复快，但是存在严重腹腔黏连或有上腹部手术史的患者不可用[2]。两种手术方案均需要患者带T管出院，1～2个月后再次住院，行T管造影确认结石有无残留后，拔出T管[3]。本次进行治疗的两组患者，两组患者结石均完全清除，清除率为100%，对比差异不显著，且P>0.05，无统计学意义。观察组患者的手术时间、术后引流量、住院时间与对照组相比，有差异，且P<0.05，具有统计学意义。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石价值较高，具有推广意义。
参考文献：
常国庆，黄汉涛，刘家盛，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用价值分析[J].中国继续医学教育，2015(3)：27-28.
赵冬雨，成丽娅，沈宏，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究[J].中国普外基础与临床杂志，2013，8(7)：793-796.
李其焕，王群伟.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石172例临床分析[J].中国现代手术学杂志，2010，14(2)：99-101. (卢本贵)
胆结石是临床常见的疾病，据统计约有10～20%的胆结石患者合并胆总管结石。单纯的胆结石可行胆囊切除术治疗，而合并胆总管结石的患者，在治疗时患者不仅要遭受更多痛苦，还可能危及患者生命。本次研究在2015年3月到2018年2月之间，在我院选取胆囊结石合并胆总管结石患者，分析腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石价值，详细结果见下文。
1 资料与方法
1.1 一般资料
在2015年3月到2018年2月之间，在我院选取469例胆囊结石合并胆总管结石患者，采用单盲法和随机数字法将患者分为两组，对照组患者男性17例，女性13例，患者的年龄分布在37～73岁，平均(53.1±3.6)岁，病程2.2个月～10.3年，平均(3.9±2.3)年；观察组患者男性18例，女性12例，患者的年龄分布在35～73岁，平均(52.9±3.5)岁，病程2.1个月～10.2年，平均(4.0±2.2)年。纳入患者及家属均签署知情同意书，对比两组患者的临床资料，差异不显著，无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
对照组采用常规治疗(开腹手术)，治疗方案为剖腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。切口：右侧肋缘下斜切口，长7cm，逐层切开至腹直肌后鞘及壁腹膜。护皮进入腹腔，探查腹腔内有无渗液，胆囊于周围组织黏连情况。解剖肝胆三角及胆囊动脉，常规分离、钳夹、切断胆囊管及胆囊动脉，顺逆结合切除胆囊。充分显露胆总管，在膽总管前壁作2牵引线，注射器穿刺抽出胆汁，确定为胆总管后，切开胆总管前壁约2cm，将胆汁吸净，用取石钳和取石勺取出胆总管取石，左右肝管结石也尽量取出，6号尿管插入胆总管和左右肝管，生理盐水反复冲洗剩余结石，对左右肝内胆管嵌顿较紧的结石，可以用胆道探子将结石捣碎，经插入的尿管尽量将结石碎屑冲出，最后用纤维胆道镜通过十二指肠乳头进入十二指肠降段肠腔内，观察取石满意后。彻底清洗胆囊床、胆囊三角，术野彻底止血，并检查术野无活动性出血，留置胆道T型管于胆总管切口内，可吸收线间断缝合胆总管切口，固定T管。再次彻底冲洗术野及胆囊床，检查术野无出血，置腹腔引流管一根，近端于小网膜孔，远端经切口右下方另戳一孔引出，外接引流袋，胆道T管经引流管口内侧另戳一孔引出，外接引流袋，固定引流管及T管，逐层关腹。
观察组患者采用腹腔镜联合胆道镜治疗，治疗方案为腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术。切口：剑突下1cm作10mm切口，置入10mm套管针，锁骨中线、肋下缘1cm作5mm切口，置入5mm套管针，腋前线、肋缘下作5mm切口，置入5mm套管针。建立气腹，置入腹腔镜观察胆囊及腹腔内脏器情况，如胆囊与周围组织有粘连，用电刀分离粘连，显露胆囊及肝胆三角，解剖肝胆三角，辨清肝胆三角关系后，切断胆囊动脉，暂不切断胆囊管，以便牵引显露胆总管，顺拟结合剥离胆囊，胆囊床电凝止血。牵引已经游离的胆囊，充分显露胆总管，穿刺胆总管，抽出胆汁，确定为胆总管无误后，电刀切开胆总管前壁约2.0-2.5厘米，切口处结石，用腔镜血管钳直接取出，胆总管下段、上段及左右肝内胆管结石，通过电子胆道镜取石篮取出，较大结石取石篮取出困难，可通过碎石机碎石后取出，用尿管反复冲洗胆总管及左右肝管，将结石碎屑冲出，电子胆道镜行胆道检查，确定胆总管内无结石，胆总管下段通畅后，距离胆总管约0.5厘米，可吸收夹夹闭胆囊管，切断胆囊管，移除胆囊送病检，胆总管切口内留置T管引流，可吸收线间断缝合胆总管切口，固定胆道T管。彻底检查腹腔内无出血，拆除右侧肋缘下腋前线、锁骨中线戳孔处的套管针，置腹腔引流管一根，近端于小网膜孔，远端经右侧腋前线戳孔引出，T管经右肋缘下锁骨中线处戳孔引出，检查术野无出血，清点术中用品无误，消除气腹，缝合固定腹腔引流管及胆道T管，创可贴闭合其余切口。
1.3 判定标准
对比两组患者结石清除率，术后进行T管造影，评估标准为结石完全清除和结石未完全清除。记录两组患者手术一般情况，如手术时间、术后引流量、住院时间等。
1.4 统计学方法
本次研究采用“统计产品与服务解决方案”软件，版本为IBM SPSS Statistics 24.0，将文中出现的对比数据进行分析，计量资料以()表示，用t检验。计数资料以[n(%)]表示，用c2检验，当P<0.05，表示对比数据具有统计学意义。
2 结果
2.1 结石清除情况对比
两组患者结石均完全清除，清除率为100%，对比差异不显著，且P>0.05，无统计学意义。
2.2 手术一般情况对比
两组患者均顺利进行手术，手术一般情况对比见表1，观察组患者的手术时间、术后引流量、住院时间与对照组相比，有差异，且P<0.05，具有统计学意义。
3 讨论
剖腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术是最经典的治疗方案，适用于所有胆囊结石合并胆总管结石患者。但是手术创伤大，对于高龄患者或手术耐受度低的患者来说，该治疗方案不可行。手术治疗时间长，且患者术后恢复时间慢，影响其生活质量[1]。
腹腔镜胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术适用于胆管粗，且炎症较轻的患者。其优点是腹部切口小，恢复快，但是存在严重腹腔黏连或有上腹部手术史的患者不可用[2]。两种手术方案均需要患者带T管出院，1～2个月后再次住院，行T管造影确认结石有无残留后，拔出T管[3]。本次进行治疗的两组患者，两组患者结石均完全清除，清除率为100%，对比差异不显著，且P>0.05，无统计学意义。观察组患者的手术时间、术后引流量、住院时间与对照组相比，有差异，且P<0.05，具有统计学意义。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石价值较高，具有推广意义。
参考文献：
常国庆，黄汉涛，刘家盛，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用价值分析[J].中国继续医学教育，2015(3)：27-28.
赵冬雨，成丽娅，沈宏，等.腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用研究[J].中国普外基础与临床杂志，2013，8(7)：793-796.
李其焕，王群伟.腹腔镜联合纤维胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石172例临床分析[J].中国现代手术学杂志，2010，14(2)：99-101. (卢本贵)