以类风湿性关节炎为主要表现的慢性乙型肝炎误诊1例报告
【中图分类号】R516.7 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851(2018)06--02
以类风湿性关节炎为主要表现的慢性乙型肝炎临床较少见，误诊误治率较高，现报告如下：
1 病历报告
患者，男，35岁。因反复双手掌指关节对称性肿痛、晨僵12年于2017年12月10日到我院门诊就诊。患者既往有慢性乙型肝炎10余年。患者于12年前无明显诱因出现双手掌指关节对称性肿痛、晨僵，晨僵约30分钟可缓解，无发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，曾多次就诊当地医院及海南省第三人民医院及海南省三亚市人民医院，多次查血沉21mm/h，类风湿因子(-)，抗“O”(-)，抗双链DNA(-)，血尿酸正常，诊治不详，疗效欠佳。于2017年8月到海南省乐东县第二人民医院就诊，查类风湿因子(-)，抗“O”(-)，血沉20mm/h，血常规：白细胞 5.30×109/ L， 淋巴0.30 ， 中性0.70 ， 粒细胞分类正常；乙肝两对半：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBeAb(+)。肝功能检查：谷丙转氨酶(ALT)300u/l，谷丙转氨酶(AST)164u/l。诊断：1、慢性乙型肝炎 2、类风湿性关节炎？给予 “护肝片”、 “多烯磷脂酰胆碱胶囊”、 “罗非昔布片”等治疗，症状未见明显好转，复查转氨酶未见明显改善而到我院门诊就诊。查体：T36.5℃，神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，心肺未见异常，肝脾未触及，双侧腕、掌指关节稍红肿，压痛(+)，活动稍受限。考虑患者既往有慢性乙型肝炎病史，且反复出现类风湿性关节炎的临床表现，而多次检查类风湿因子均为阴性，考虑关节肿痛是否属于慢性乙型肝炎肝外表现，查肝功能：谷丙转氨酶(ALT)328u/l，谷丙转氨酶(AST)180u/l；乙型肝炎病毒(HBV-DNA)定量：8.42E+05；腹部彩超示肝、胆、脾、胰、双肾未见异常，双腕、掌指关节DR检查骨质未见异常。诊断：1 HBeAg阳性 慢性乙型肝炎 2慢性乙型肝炎肝外表现：关节肿痛。给予“恩替卡韦片”抗病毒治疗1月后复诊，患者诉服药10天后关节肿痛逐渐好转，复查乙型肝炎病毒(HBV-DNA)定量：1.72E+02；乙肝两对半：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBeAb(+)；转氨酶正常。建议患者继续抗病毒治疗3-5年，且定期复查。
2 讨论
有资料表明，慢性乙型肝炎虽然主要损伤人体肝脏，常以乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常为主要临床表现，但它是一种全身性疾病，可出现肝外多系统病变，肝外系统表现可发生于病毒性肝炎的任何病期，以慢性肝炎为多见，消化系统可有胆囊炎、胆管炎、胃炎、胰腺炎等；呼吸系统可有胸膜炎、肺炎；肾脏可有肾小球肾炎、肾小管酸中毒等；循环系统可有结节性多动脉炎、心肌炎、心包炎等；血液系统可有血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血和溶血性贫血等；神经系统可有脑膜炎、脊髓炎、多发性神经炎、格林-巴利综合征等；还可有关节炎、关节痛等症。风湿病学表现是某些肝脏病变最主要的肝外病变症状之一[1]。临床常以关节肿痛为主要表现，受累关节可为单发，也可多发，以腕、掌指、肘、膝关节多见。这种情况常被误诊误治。乙型肝炎引起关节肿痛一般以IV型变态反应为主，但也可以发生III型为主的变态反应，免疫复合物在关节原发病机制中具有重要作用，并且在关节滑囊膜上可表现为HBsAg(+)[2]，在免疫反应过程中形成大量的免疫抗原复合物，随血液运行沉积到关节滑囊膜、小血管基底膜等处，激发补体，产生趋化因子等活性物质，造成血管及周围组织损伤，而表现为关节肿痛等症状。本例引起误诊误治的原因：①患者于类风湿性关节炎为主要表现，消化道症状较轻，甚至未见消化道症状，临床易误诊为类风湿性关节炎。②本地区慢性乙型肝炎肝外表现损伤发病率较低，未引起医护人员的高度重视。③医护人员掌握慢性乙型肝炎肝外表现知识较局限，如医护人员能全面掌握慢性乙型肝炎肝外表现的临床症状，及早发现它的蛛丝马迹，可早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
杨清民.蔡中起.路庆安.肝胆病的风濕病表现.临床肝胆病杂志，2000，16(3).144-145
姚光弼.肝病时免疫损害的类型.见：江绍基.主编.临床肝胆系病学.上海：上海科技出版社.1992.72-73 (陈积武)
以类风湿性关节炎为主要表现的慢性乙型肝炎临床较少见，误诊误治率较高，现报告如下：
1 病历报告
患者，男，35岁。因反复双手掌指关节对称性肿痛、晨僵12年于2017年12月10日到我院门诊就诊。患者既往有慢性乙型肝炎10余年。患者于12年前无明显诱因出现双手掌指关节对称性肿痛、晨僵，晨僵约30分钟可缓解，无发热，无恶心呕吐，无腹痛腹胀，曾多次就诊当地医院及海南省第三人民医院及海南省三亚市人民医院，多次查血沉21mm/h，类风湿因子(-)，抗“O”(-)，抗双链DNA(-)，血尿酸正常，诊治不详，疗效欠佳。于2017年8月到海南省乐东县第二人民医院就诊，查类风湿因子(-)，抗“O”(-)，血沉20mm/h，血常规：白细胞 5.30×109/ L， 淋巴0.30 ， 中性0.70 ， 粒细胞分类正常；乙肝两对半：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBeAb(+)。肝功能检查：谷丙转氨酶(ALT)300u/l，谷丙转氨酶(AST)164u/l。诊断：1、慢性乙型肝炎 2、类风湿性关节炎？给予 “护肝片”、 “多烯磷脂酰胆碱胶囊”、 “罗非昔布片”等治疗，症状未见明显好转，复查转氨酶未见明显改善而到我院门诊就诊。查体：T36.5℃，神志清楚，皮肤、巩膜无黄染，心肺未见异常，肝脾未触及，双侧腕、掌指关节稍红肿，压痛(+)，活动稍受限。考虑患者既往有慢性乙型肝炎病史，且反复出现类风湿性关节炎的临床表现，而多次检查类风湿因子均为阴性，考虑关节肿痛是否属于慢性乙型肝炎肝外表现，查肝功能：谷丙转氨酶(ALT)328u/l，谷丙转氨酶(AST)180u/l；乙型肝炎病毒(HBV-DNA)定量：8.42E+05；腹部彩超示肝、胆、脾、胰、双肾未见异常，双腕、掌指关节DR检查骨质未见异常。诊断：1 HBeAg阳性 慢性乙型肝炎 2慢性乙型肝炎肝外表现：关节肿痛。给予“恩替卡韦片”抗病毒治疗1月后复诊，患者诉服药10天后关节肿痛逐渐好转，复查乙型肝炎病毒(HBV-DNA)定量：1.72E+02；乙肝两对半：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBeAb(+)；转氨酶正常。建议患者继续抗病毒治疗3-5年，且定期复查。
2 讨论
有资料表明，慢性乙型肝炎虽然主要损伤人体肝脏，常以乏力、食欲减退、恶心、呕吐、厌油、肝大及肝功能异常为主要临床表现，但它是一种全身性疾病，可出现肝外多系统病变，肝外系统表现可发生于病毒性肝炎的任何病期，以慢性肝炎为多见，消化系统可有胆囊炎、胆管炎、胃炎、胰腺炎等；呼吸系统可有胸膜炎、肺炎；肾脏可有肾小球肾炎、肾小管酸中毒等；循环系统可有结节性多动脉炎、心肌炎、心包炎等；血液系统可有血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血和溶血性贫血等；神经系统可有脑膜炎、脊髓炎、多发性神经炎、格林-巴利综合征等；还可有关节炎、关节痛等症。风湿病学表现是某些肝脏病变最主要的肝外病变症状之一[1]。临床常以关节肿痛为主要表现，受累关节可为单发，也可多发，以腕、掌指、肘、膝关节多见。这种情况常被误诊误治。乙型肝炎引起关节肿痛一般以IV型变态反应为主，但也可以发生III型为主的变态反应，免疫复合物在关节原发病机制中具有重要作用，并且在关节滑囊膜上可表现为HBsAg(+)[2]，在免疫反应过程中形成大量的免疫抗原复合物，随血液运行沉积到关节滑囊膜、小血管基底膜等处，激发补体，产生趋化因子等活性物质，造成血管及周围组织损伤，而表现为关节肿痛等症状。本例引起误诊误治的原因：①患者于类风湿性关节炎为主要表现，消化道症状较轻，甚至未见消化道症状，临床易误诊为类风湿性关节炎。②本地区慢性乙型肝炎肝外表现损伤发病率较低，未引起医护人员的高度重视。③医护人员掌握慢性乙型肝炎肝外表现知识较局限，如医护人员能全面掌握慢性乙型肝炎肝外表现的临床症状，及早发现它的蛛丝马迹，可早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
杨清民.蔡中起.路庆安.肝胆病的风濕病表现.临床肝胆病杂志，2000，16(3).144-145
姚光弼.肝病时免疫损害的类型.见：江绍基.主编.临床肝胆系病学.上海：上海科技出版社.1992.72-73 (陈积武)