早期医学营养干预对降低妊娠期糖尿病发病率的效果研究
【摘 要】目的：探讨早期医学营养干预对妊娠期糖尿病(GDM)高危孕妇GDM发病率及血糖的影响。 方法：收集孕前超重/肥胖的GDM高危孕妇200例，随机分入对照组和观察组 ，各100例。比较两组孕妇GDM发病率，孕24周体质量增加情况及血糖值。结果：观察组GDM检出率显著低于对照组(P<0.05)，观察组孕妇孕24w体质量增加值、OGTT空腹血糖值及服糖后2h血糖值等指标均较对照组有明显改善，差异均具统计学意义(P<0.01)。结论：早期医学营养干预可有效降低妊娠期糖尿病高危孕妇的GDM发病率，控制血糖水平，为疾病预防及控制提供依据。
【关键词】妊娠期糖尿病;医学营养干预;高危;预防
【中图分类号】R715 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2020)10--01
医学营养治疗是妊娠期糖尿病(GDM)有效控制措施之一。研究表明对GDM患者开展医学营养治疗能显著控制血糖水平，且提供孕妇及胎儿营养所需，预防并发症[1]。另有研究证实孕前超重肥胖、孕期体重增长过快、孕妇年龄、糖尿病家族史等是GDM发病的高危因素[2]。GDM的预防优于治疗，笔者认为医学营养治疗已被证实对控制GDM病情发展有效，不妨把干预时间点前移，于孕早期着手对GDM高危孕妇进行医学营养干预，观察一级预防效果，具体报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
筛选2017年11月至2018年9月在我院产科门诊建卡产检的GDM高危孕妇200例，随机分入对照组和观察组，各100例。建卡孕周12w内，并经孕早期超声检查核实孕周。GDM高危孕妇纳入标准：⑴ 孕前体质指数BMI ≥24.0 kg/m2; ⑵ 自然受孕，单胎妊娠;⑶入组孕周12周以内。排除标准：糖尿病患者、肝肾疾病及其他慢性病合并妊娠、严重心脑血管病。受研人员均知情同意，并经伦理委员会审批。两组研究对象在平均年龄、孕前BMI和经产妇比例方面均无差异(P>0.05)，有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 GDM诊断方法 于孕24周来院行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)，分别监测空腹及服糖后1h、2h血糖值。75g OGTT 的正常值：空腹血糖<5.1mmol/L且服糖后1 h<10.0mmol/L，2 h<8.5mmol/L。任意一项血糖值异常者即诊断为GDM。
1.2.2 医学营养干预方案 对照组：进行常规产检和孕期指导。 观察组：除给予常规产检和孕期指导外，给予孕妇更个性化的营养指导和健康干预。入组首次门诊根据孕妇的身高体重制定孕早期孕中期的每日能量需要及体重增长方案，建议能量系数25～30kcal/kg·体重，体重增长参考见表2。门诊随访，电话及微信追踪实施情况，具体干预措施如下：
(1)营养干预原则[3]：食物多样，三餐均衡，合理控制总能量，确定三大能量营养素供能比，其中碳水化合物50%-60%，每日约200-300g，优先选择复合型碳水化合物(如粗杂粮)或低GI/GL型主食，尽量控制单双糖类摄入，可选择低GI/GL水果，一般150-200g/d。膳食纤维全天摄入应达25-30g，每天蔬菜摄入量不低于500g。蛋白质供能比例15%-20%，建议肉蛋奶豆类等优质蛋白质占一半以上。脂肪供能25%-30%，烹调油建议选植物油，全天单人烹调用油不超过25g，食盐不超过6g。
(2)运动干预：由产科医生排除先兆流产等孕期运动禁忌症，建议每周至少有150分钟中等强度的体力活动[4]，每次30分钟左右，运动形式可以根据喜好选择走路、游泳、孕妇操、孕妇瑜伽等，运动过程建议家属陪同。
1.3 观察指标 ①两组孕妇GDM检出率;②两组孕妇孕早中期体重总增长量及血糖水平。
1.4 统计分析 SPSS 25.0软件行统计分析，计量资料行t检验，以()表示;计数资料采用x2检验。P<0.05為差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组孕妇GDM发病率比较 根据GDM诊断标准，结果显示观察组与对照组GDM检出率分别是9%(9/100)和21%(21/100)，有统计学差异(x2=5.647，P<0.05)。
2.2 两组孕妇OGTT血糖值及24周体重增长情况比较 结果显示OGTT空腹血糖值及服糖后2h血糖值观察组均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。孕24w体重增长量观察组低于对照组，有显著差异(P<0.01)。见表3。
3 讨论
医学营养治疗在GDM诊疗中有重要临床地位。徐先明[5]认为约90%以上GDM通过医学营养治疗即可使血糖达标，从而避免对母体及子代的不良影响。另有研究发现[6]甜食吃得多，运动少，孕期体重增长过多均是GDM发病高危因素。陈英等[1]总结通过早期营养干预控制体质量过快增加可有效改善GDM高危孕妇的糖脂代谢。本研究以一级预防思维为导向，于孕早期开始对超重肥胖孕妇进行系统化医学营养干预至24周，结果显示观察组孕妇OGTT空腹血糖值及服糖后2h血糖值均低于对照组(P<0.01)，观察组与对照组孕妇GDM检出率分别为9%和21%(P<0.05)，有显著差异。这与华丽军等[7]研究结果一致，检出率有出入可能因为地域等区别。排除高龄、孕前BMI超标等不可控因素，本研究以孕早中期体质量增加值作为连续监测指标。结果显示，在保证胎儿生长发育营养供应的基础上，观察组孕24周体重增长量较对照组更优化(P<0.01)。Baci等[8]研究发现，妊娠早中期体重过度增长可增加GDM 患病风险，尤以妊娠早期的控制为重。
徐[5]总结运动可降低GDM发病率，主要通过运动刺激胰岛分泌胰岛素，提高敏感性[4]。但受民间传统观念影响，孕妇及家属通常认为孕期需要静养，运动存在很大风险。改变观念需通过宣教及运动示范和运动方式指导等鼓励受试者实行，当然安全保证是首位。本研究中观察组经饮食和运动联合干预后血糖及GDM发病率均降低。
综上所述，孕早期对超重/肥胖孕妇实施医学营养干预能有效控制其体质量的过度增长，维持血糖在正常水平，降低GDM发病率，临床上值得推行。本研究也有一定局限性，医学营养干预时间较短，虽效果显著，期待更长期更深入的妊娠结局研究。
参考文献
陈英，刘俊涛.妊娠期糖尿病患者的营养干预与预防进展[J].中国临床医生杂志，2019，47(7)：777-779.
陈桂平，赵晓青.妊娠糖尿病发病相关危险因素分析[J].中国病案，2018，19(3)：100-103.
蒋燕娟，姚利英.个体化膳食营养搭配对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响观察[J].现代医学与健康研究(电子版)，2019，3(1)：84-85，91.
Brown J，Ceysens G，Boulvain M.Exercise for pregnant women with gestational diabetes for improving maternal and fetal outcomes[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2017，6(6)：CD012202.
徐先明.饮食及运动与妊娠期糖尿病管理[J].实用妇产科杂志，2018，34(4)：249-251.
虞国芬，杜易.妊娠期糖尿病患病危险因素及其对妊娠结局的影响[J].中国妇幼保健，2017，32(17)：4070-4072.
华丽军，熊向前.健康行为干预对妊娠期糖尿病高危孕妇早期筛查指标的影响[J].中国疗养医学，2018，27(1)：24-26.
Baci Y，Ustuner I，Keskin HL，et al.Effort of maternalobesity and weight gain on gestational diabetes mellitus[J].Cynecol Endocrinol，2013，29(2)：133-136., http://www.100md.com(王双 陈志明 朱峥峥 何晓琴)
【关键词】妊娠期糖尿病;医学营养干预;高危;预防
【中图分类号】R715 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851(2020)10--01
医学营养治疗是妊娠期糖尿病(GDM)有效控制措施之一。研究表明对GDM患者开展医学营养治疗能显著控制血糖水平，且提供孕妇及胎儿营养所需，预防并发症[1]。另有研究证实孕前超重肥胖、孕期体重增长过快、孕妇年龄、糖尿病家族史等是GDM发病的高危因素[2]。GDM的预防优于治疗，笔者认为医学营养治疗已被证实对控制GDM病情发展有效，不妨把干预时间点前移，于孕早期着手对GDM高危孕妇进行医学营养干预，观察一级预防效果，具体报道如下。
1 对象与方法
1.1 对象
筛选2017年11月至2018年9月在我院产科门诊建卡产检的GDM高危孕妇200例，随机分入对照组和观察组，各100例。建卡孕周12w内，并经孕早期超声检查核实孕周。GDM高危孕妇纳入标准：⑴ 孕前体质指数BMI ≥24.0 kg/m2; ⑵ 自然受孕，单胎妊娠;⑶入组孕周12周以内。排除标准：糖尿病患者、肝肾疾病及其他慢性病合并妊娠、严重心脑血管病。受研人员均知情同意，并经伦理委员会审批。两组研究对象在平均年龄、孕前BMI和经产妇比例方面均无差异(P>0.05)，有可比性。见表1。
1.2 方法
1.2.1 GDM诊断方法 于孕24周来院行75g葡萄糖耐量试验(OGTT)，分别监测空腹及服糖后1h、2h血糖值。75g OGTT 的正常值：空腹血糖<5.1mmol/L且服糖后1 h<10.0mmol/L，2 h<8.5mmol/L。任意一项血糖值异常者即诊断为GDM。
1.2.2 医学营养干预方案 对照组：进行常规产检和孕期指导。 观察组：除给予常规产检和孕期指导外，给予孕妇更个性化的营养指导和健康干预。入组首次门诊根据孕妇的身高体重制定孕早期孕中期的每日能量需要及体重增长方案，建议能量系数25～30kcal/kg·体重，体重增长参考见表2。门诊随访，电话及微信追踪实施情况，具体干预措施如下：
(1)营养干预原则[3]：食物多样，三餐均衡，合理控制总能量，确定三大能量营养素供能比，其中碳水化合物50%-60%，每日约200-300g，优先选择复合型碳水化合物(如粗杂粮)或低GI/GL型主食，尽量控制单双糖类摄入，可选择低GI/GL水果，一般150-200g/d。膳食纤维全天摄入应达25-30g，每天蔬菜摄入量不低于500g。蛋白质供能比例15%-20%，建议肉蛋奶豆类等优质蛋白质占一半以上。脂肪供能25%-30%，烹调油建议选植物油，全天单人烹调用油不超过25g，食盐不超过6g。
(2)运动干预：由产科医生排除先兆流产等孕期运动禁忌症，建议每周至少有150分钟中等强度的体力活动[4]，每次30分钟左右，运动形式可以根据喜好选择走路、游泳、孕妇操、孕妇瑜伽等，运动过程建议家属陪同。
1.3 观察指标 ①两组孕妇GDM检出率;②两组孕妇孕早中期体重总增长量及血糖水平。
1.4 统计分析 SPSS 25.0软件行统计分析，计量资料行t检验，以()表示;计数资料采用x2检验。P<0.05為差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组孕妇GDM发病率比较 根据GDM诊断标准，结果显示观察组与对照组GDM检出率分别是9%(9/100)和21%(21/100)，有统计学差异(x2=5.647，P<0.05)。
2.2 两组孕妇OGTT血糖值及24周体重增长情况比较 结果显示OGTT空腹血糖值及服糖后2h血糖值观察组均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。孕24w体重增长量观察组低于对照组，有显著差异(P<0.01)。见表3。
3 讨论
医学营养治疗在GDM诊疗中有重要临床地位。徐先明[5]认为约90%以上GDM通过医学营养治疗即可使血糖达标，从而避免对母体及子代的不良影响。另有研究发现[6]甜食吃得多，运动少，孕期体重增长过多均是GDM发病高危因素。陈英等[1]总结通过早期营养干预控制体质量过快增加可有效改善GDM高危孕妇的糖脂代谢。本研究以一级预防思维为导向，于孕早期开始对超重肥胖孕妇进行系统化医学营养干预至24周，结果显示观察组孕妇OGTT空腹血糖值及服糖后2h血糖值均低于对照组(P<0.01)，观察组与对照组孕妇GDM检出率分别为9%和21%(P<0.05)，有显著差异。这与华丽军等[7]研究结果一致，检出率有出入可能因为地域等区别。排除高龄、孕前BMI超标等不可控因素，本研究以孕早中期体质量增加值作为连续监测指标。结果显示，在保证胎儿生长发育营养供应的基础上，观察组孕24周体重增长量较对照组更优化(P<0.01)。Baci等[8]研究发现，妊娠早中期体重过度增长可增加GDM 患病风险，尤以妊娠早期的控制为重。
徐[5]总结运动可降低GDM发病率，主要通过运动刺激胰岛分泌胰岛素，提高敏感性[4]。但受民间传统观念影响，孕妇及家属通常认为孕期需要静养，运动存在很大风险。改变观念需通过宣教及运动示范和运动方式指导等鼓励受试者实行，当然安全保证是首位。本研究中观察组经饮食和运动联合干预后血糖及GDM发病率均降低。
综上所述，孕早期对超重/肥胖孕妇实施医学营养干预能有效控制其体质量的过度增长，维持血糖在正常水平，降低GDM发病率，临床上值得推行。本研究也有一定局限性，医学营养干预时间较短，虽效果显著，期待更长期更深入的妊娠结局研究。
参考文献
陈英，刘俊涛.妊娠期糖尿病患者的营养干预与预防进展[J].中国临床医生杂志，2019，47(7)：777-779.
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蒋燕娟，姚利英.个体化膳食营养搭配对妊娠期糖尿病患者妊娠结局的影响观察[J].现代医学与健康研究(电子版)，2019，3(1)：84-85，91.
Brown J，Ceysens G，Boulvain M.Exercise for pregnant women with gestational diabetes for improving maternal and fetal outcomes[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2017，6(6)：CD012202.
徐先明.饮食及运动与妊娠期糖尿病管理[J].实用妇产科杂志，2018，34(4)：249-251.
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华丽军，熊向前.健康行为干预对妊娠期糖尿病高危孕妇早期筛查指标的影响[J].中国疗养医学，2018，27(1)：24-26.
Baci Y，Ustuner I，Keskin HL，et al.Effort of maternalobesity and weight gain on gestational diabetes mellitus[J].Cynecol Endocrinol，2013，29(2)：133-136., http://www.100md.com(王双 陈志明 朱峥峥 何晓琴)