带血管蒂骨膜瓣移植术治疗儿童股骨近端骨囊肿合并股骨头坏死的治疗体会
摘要： 目的探讨儿童股骨近端骨囊肿合并股骨头坏死的方法及其疗效。方法对11例股骨近端骨囊肿合并股骨头坏死的患者进行带血管蒂骨膜瓣移植术。 结果：术后切口均I 期愈合，无任何术后并发症.结论：带血管蒂骨膜瓣移植术治疗股骨近端骨囊肿合并股骨头坏死，具有血供恢复确切、可供新生骨等优点，疗效较好，值得临床推广应用。
关键词： 股骨头坏死 骨囊肿骨膜瓣
我院自2009年1月~2012年7月对11例骨囊肿合并股骨头坏死的儿童患者行带血管蒂的骨膜瓣移植术进行治疗，效果可靠。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组11例，其中男9例，女2例，年龄9~16岁，平均11.3岁。左侧7例，右侧4例。骨坏死影像学评估按照国际骨循环学会(ARCO)分期标准：IIa期5例，IIc期3例，IIIa期2例，IIIc期1例。Harris髋关节评分(HHS)为57.12±4.35分。关节活动度：屈曲：60~100°，平均86°；外展：15~35°，平均26°；内收：10~30°，平均19°；外旋：20~50°，平均30°；内旋：10~20°，平均14°。
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1.2 手术方法
手术取仰卧位，患侧髋部垫高30，术区常规消毒，手术方法如下，1、骨膜瓣的切取：在髂前上棘和髌骨外缘连线上，做一沿髂骨至髂前上棘下3cm处转向大转子外侧，然后，再转回到连线上形成一近双S形切口,长约12cm。依次切开皮肤、皮下组织，保护股外侧皮神经，在髂前上棘和下棘处切断股直肌起始处，将阔筋膜张肌前缘部分切断，筋膜下可见旋股外侧血管升支主干，带部分阔筋膜张肌肌袖分离升支的髂棘支至髂前上棘，在髂前上棘外侧切取骨膜瓣3cm×4cm，带少许骨皮质，以免损伤骨膜上的血管网，将骨膜向外翻转缝合1～2针做成蘑菇状备用。2、坏死骨与骨囊肿清除：将股直肌向内侧翻开，阔筋膜张肌向外拉开，显露髋关节囊，“十”字形切开，于股骨头颈部凿开一约2.0cm×2.0cm大小骨窗。通过此骨窗用磨钻和刮匙将股骨头内坏死组织彻底清除干净，植入部分髂骨松质骨。通过骨窗沿股骨上端髓腔彻底刮除囊腔内软组织、肉芽组织及囊腔壁，保留残存的股骨大转子骨骺板。用95%酒精灌满囊腔灭活，用生理盐水反复冲洗。3、植骨：刮除后见病变部位骨皮质菲薄如鸡蛋壳样改变，将同种异体骨填充于病变部位骨缺损区，用骨铳将同种异体骨夯实，将髂骨骨膜瓣填入头颈开窗处，用骨铳夯实，并用丝线将骨膜瓣与头颈软骨面缝合在一起，冲洗切口后置入引流管，缝合关节囊逐层关闭切口。术后皮肤牵引2周，穿矫正鞋，患肢置于外展内旋位，术后2周主动练习患肢髋、膝关节伸曲锻炼活动，10周后扶拐部分负重行走。
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1.3 术后处理
术预防性使用抗生素，术后48小时拔除引流管，拔管后可练习膝关节被动屈曲及股四头肌等长收缩功能锻炼，术后8周可拄双拐不负重下地行走进行功能锻炼，术后3个月、6个月、12个月，以后每年复查并拍摄双髋关节正位X线片，对于不能返回医院复查的患者，可以电话随访了解患者术后功能恢复情况，并嘱咐患者在当地医院复查，并将拍摄的X线片并寄回我院。
2 结果
术后所有患者手术切口均I/甲愈合，1例患者术后切口脂肪液化，经换药对症治疗后，切口愈合。术后11例患者均获得随访，随访时间3个月~26个月，平均12.3月。至末次随访时移植的带血运骨瓣均愈合，股骨头坏死按ARCO分期均未见进展(图1-2)。末次随访时髋关节HHS评分为90.34±5.45分，较术前明显提高。其中优8例，良1例，可2例，优良率为81.8%。关节活动度：屈曲：95~125°，平均115°；外展：25~45°，平均38°；内收：20~30°，平均25°；外旋：40~60°，平均53°；内旋：20~30°，平均26°。
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3 讨论：
目前国内外学者对骨囊肿的发病机制尚无统一的定论，但多数学者赞同的主要是以下两种学说:(1)外伤学说：Schaiowice 认为骨的表面受到机械性压迫和反复轻微外伤导致髓内血运障碍，发生病灶性缺血性坏死，继而纤维母细胞增殖变性，纤维结缔组织黏液性改变形成囊肿。(2)软组织侵入学说：Fisk和Kay都推测此病发生于骨膜，形成骨膜腱鞘囊肿使骨皮质受压吸收并侵入骨内而形成。骨囊肿的影像学特点为病变骨出现边界清晰的圆形和椭圆形溶骨性破坏区，骨皮质变薄，有时可见硬化缘。四肢长管状骨多见。儿童以孤立性骨囊肿多见，儿童骨骺软骨分为两个部分, 近关节面者称为关节软骨, 终生为软骨; 关节软骨近骨干端从X线片上看有一条亮线称为骺软骨板, 即骨骺线;骨干和骺板的连接区称为干骺端。骺软骨板的结构根据细胞形态和功能可分为:静止软骨细胞区(细胞生发层)、增殖细胞区、软骨细胞成熟区、软骨钙化区，另外，位于骺板周围的软骨膜环由间质细胞构成, 保留了胚胎早期原位成软骨的能力, 因此骺板部位得以增粗。股骨端的骨骺有两个部分, 一是股骨头处构成关节软骨面，经受关节传来的压力的骨骺, 提供股骨的纵向生长, 受损会影响骨的长度和关节的外形, 另外一处是大转子骨骺，是臀中肌、臀小肌的起止点，受肌肉牵力，对骨的长度生长影响小。而滋养股骨头骨骺的血管是通过骺板的边缘进入骨骺, 这是因为整个骨骺和骺板都在关节囊腔内, 并为关节软骨所覆盖[1]。
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本组患者股骨近端骨囊肿导致股骨颈病理性骨折，之后根据影像学检查发现骨囊肿侵蚀至股骨颈，破坏营养股骨头的血运，股骨头缺血坏死。病变初期未感觉明显疼痛症状，未行系统检查和治疗，因此延误了最佳治疗时机。根据髋关节影像学检查示股骨头坏死塌陷，按ARCO分期为ARCOⅢc期，已失去保守治疗、髓芯减压、干细胞回植等术式的最佳时机.传统的股骨转子间截骨目的是将坏死的部位从负重区移出而将由健康骨支撑的正常关节面移到负重区。该患者股骨头塌陷范围大，股骨头上部负重区约1/3为坏死骨，软骨面虽有皱折但无断裂,手术需彻底切除股骨头上部坏死骨质,且股骨头坏死病因是股骨头血供中断所造成的，本组患者股骨头及股骨大转子的骨骺均有不同程度的骨囊肿的侵及，双下肢不等长，因此不适合行转子间截骨，因股骨近端骨囊肿范围较大，清除骨囊肿后，需植骨，而自体骨无法满足骨量丢失的需要，同种异体骨具有骨量来源充足、无疾病传播危险、免疫原性小、无供区并发症、良好的骨传导性的优势，首选带旋股外侧血管升支髂骨骨膜瓣转移、股骨近端骨囊肿刮除植骨术。
本组患者均采用带血管蒂髂骨骨膜瓣移植治疗股骨头坏死及股骨大转子下骨囊肿清除植骨术。不同于目前其他手术方式，我们在股骨头头颈交界处开窗，彻底清除囊肿组织，植入同种异体骨，切取带血管蒂大转子骨瓣植入开窗处，不仅可以为股骨头内提供良好的血运，修复股骨头因缺失血运而导致的股骨头坏死，并且骨膜瓣中含有间质细胞，有修复骺板成软骨能力，同时血管蒂重建股骨头骨骺骺板血运。本手术治疗的优点：1、儿童股骨骨囊肿，囊壁尚未硬化，继续生长可能性大，且已发生股骨颈病理性骨折，并造成股骨头缺血坏死，因此必须积极行手术清除骨囊肿修复股骨头血运，带血管蒂的骨(膜)瓣移植相对传统的骨移植修复骨缺损有较多优势已被多数学者认可；2、儿童髂骨骨膜及腱膜中的间充质细胞有向骺板软骨细胞增生分化的趋势，关节的活动对骨膜的增殖分化产生应力刺激作用, 将骨膜瓣置入缺损区, 能产生新的软骨骺板[2-3]。关节表面的低氧环境和关节内的机械性磨擦力, 可以促进软骨细胞基质酸性粘多糖的合成和促进间充质细胞向软骨细胞转化[4]，重建已被骨囊肿破坏的骨骺线，为股骨近端提供新的骺板软骨；3、因股骨头颈部位置较深，周围重要神经血管较多，定位穿刺较困难，易造成误伤。术前影象学检查无法确诊者，病灶活检本身就需手术，该术式在清除囊肿后引入带有可靠血液供应的自体骨膜移植物，既可恢复股骨头的血运，发挥移植骨的支撑和骨诱导作用，又可重建股骨头骨骺，同时简化了手术操作，也不存在血管吻合后可能出现的诸多问题，值得临床推广应用。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 姚运峰,康鹏德,裴福兴. 骨骺骺板的生长发育及其影响因素[J]. 中国矫形外科杂志,2010,17:1430-1433.
[2] 赵德伟,张晓明. 带血管蒂大转子转移重建无菌性坏死股骨头第二次手术病理观察1例[J]. 骨与关节损伤杂志,1995,06:362-363.
[3] 于晓兵,赵德伟,王铁男,王本杰. IGF-1在股骨头再造关节软骨化生中的作用[J]. 中国临床解剖学杂志,2010,02:188-192.
[4] 吴苏稼,郭炳旭,林恩及,富小志. 同种异体游离骨骺移植修复股骨头部分坏死缺损的实验研究[J]. 金陵医院学报,1997,01:46-49., 百拇医药(马志杰)
关键词： 股骨头坏死 骨囊肿骨膜瓣
我院自2009年1月~2012年7月对11例骨囊肿合并股骨头坏死的儿童患者行带血管蒂的骨膜瓣移植术进行治疗，效果可靠。现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料 本组11例，其中男9例，女2例，年龄9~16岁，平均11.3岁。左侧7例，右侧4例。骨坏死影像学评估按照国际骨循环学会(ARCO)分期标准：IIa期5例，IIc期3例，IIIa期2例，IIIc期1例。Harris髋关节评分(HHS)为57.12±4.35分。关节活动度：屈曲：60~100°，平均86°；外展：15~35°，平均26°；内收：10~30°，平均19°；外旋：20~50°，平均30°；内旋：10~20°，平均14°。
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1.2 手术方法
手术取仰卧位，患侧髋部垫高30，术区常规消毒，手术方法如下，1、骨膜瓣的切取：在髂前上棘和髌骨外缘连线上，做一沿髂骨至髂前上棘下3cm处转向大转子外侧，然后，再转回到连线上形成一近双S形切口,长约12cm。依次切开皮肤、皮下组织，保护股外侧皮神经，在髂前上棘和下棘处切断股直肌起始处，将阔筋膜张肌前缘部分切断，筋膜下可见旋股外侧血管升支主干，带部分阔筋膜张肌肌袖分离升支的髂棘支至髂前上棘，在髂前上棘外侧切取骨膜瓣3cm×4cm，带少许骨皮质，以免损伤骨膜上的血管网，将骨膜向外翻转缝合1～2针做成蘑菇状备用。2、坏死骨与骨囊肿清除：将股直肌向内侧翻开，阔筋膜张肌向外拉开，显露髋关节囊，“十”字形切开，于股骨头颈部凿开一约2.0cm×2.0cm大小骨窗。通过此骨窗用磨钻和刮匙将股骨头内坏死组织彻底清除干净，植入部分髂骨松质骨。通过骨窗沿股骨上端髓腔彻底刮除囊腔内软组织、肉芽组织及囊腔壁，保留残存的股骨大转子骨骺板。用95%酒精灌满囊腔灭活，用生理盐水反复冲洗。3、植骨：刮除后见病变部位骨皮质菲薄如鸡蛋壳样改变，将同种异体骨填充于病变部位骨缺损区，用骨铳将同种异体骨夯实，将髂骨骨膜瓣填入头颈开窗处，用骨铳夯实，并用丝线将骨膜瓣与头颈软骨面缝合在一起，冲洗切口后置入引流管，缝合关节囊逐层关闭切口。术后皮肤牵引2周，穿矫正鞋，患肢置于外展内旋位，术后2周主动练习患肢髋、膝关节伸曲锻炼活动，10周后扶拐部分负重行走。
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1.3 术后处理
术预防性使用抗生素，术后48小时拔除引流管，拔管后可练习膝关节被动屈曲及股四头肌等长收缩功能锻炼，术后8周可拄双拐不负重下地行走进行功能锻炼，术后3个月、6个月、12个月，以后每年复查并拍摄双髋关节正位X线片，对于不能返回医院复查的患者，可以电话随访了解患者术后功能恢复情况，并嘱咐患者在当地医院复查，并将拍摄的X线片并寄回我院。
2 结果
术后所有患者手术切口均I/甲愈合，1例患者术后切口脂肪液化，经换药对症治疗后，切口愈合。术后11例患者均获得随访，随访时间3个月~26个月，平均12.3月。至末次随访时移植的带血运骨瓣均愈合，股骨头坏死按ARCO分期均未见进展(图1-2)。末次随访时髋关节HHS评分为90.34±5.45分，较术前明显提高。其中优8例，良1例，可2例，优良率为81.8%。关节活动度：屈曲：95~125°，平均115°；外展：25~45°，平均38°；内收：20~30°，平均25°；外旋：40~60°，平均53°；内旋：20~30°，平均26°。
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3 讨论：
目前国内外学者对骨囊肿的发病机制尚无统一的定论，但多数学者赞同的主要是以下两种学说:(1)外伤学说：Schaiowice 认为骨的表面受到机械性压迫和反复轻微外伤导致髓内血运障碍，发生病灶性缺血性坏死，继而纤维母细胞增殖变性，纤维结缔组织黏液性改变形成囊肿。(2)软组织侵入学说：Fisk和Kay都推测此病发生于骨膜，形成骨膜腱鞘囊肿使骨皮质受压吸收并侵入骨内而形成。骨囊肿的影像学特点为病变骨出现边界清晰的圆形和椭圆形溶骨性破坏区，骨皮质变薄，有时可见硬化缘。四肢长管状骨多见。儿童以孤立性骨囊肿多见，儿童骨骺软骨分为两个部分, 近关节面者称为关节软骨, 终生为软骨; 关节软骨近骨干端从X线片上看有一条亮线称为骺软骨板, 即骨骺线;骨干和骺板的连接区称为干骺端。骺软骨板的结构根据细胞形态和功能可分为:静止软骨细胞区(细胞生发层)、增殖细胞区、软骨细胞成熟区、软骨钙化区，另外，位于骺板周围的软骨膜环由间质细胞构成, 保留了胚胎早期原位成软骨的能力, 因此骺板部位得以增粗。股骨端的骨骺有两个部分, 一是股骨头处构成关节软骨面，经受关节传来的压力的骨骺, 提供股骨的纵向生长, 受损会影响骨的长度和关节的外形, 另外一处是大转子骨骺，是臀中肌、臀小肌的起止点，受肌肉牵力，对骨的长度生长影响小。而滋养股骨头骨骺的血管是通过骺板的边缘进入骨骺, 这是因为整个骨骺和骺板都在关节囊腔内, 并为关节软骨所覆盖[1]。
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本组患者股骨近端骨囊肿导致股骨颈病理性骨折，之后根据影像学检查发现骨囊肿侵蚀至股骨颈，破坏营养股骨头的血运，股骨头缺血坏死。病变初期未感觉明显疼痛症状，未行系统检查和治疗，因此延误了最佳治疗时机。根据髋关节影像学检查示股骨头坏死塌陷，按ARCO分期为ARCOⅢc期，已失去保守治疗、髓芯减压、干细胞回植等术式的最佳时机.传统的股骨转子间截骨目的是将坏死的部位从负重区移出而将由健康骨支撑的正常关节面移到负重区。该患者股骨头塌陷范围大，股骨头上部负重区约1/3为坏死骨，软骨面虽有皱折但无断裂,手术需彻底切除股骨头上部坏死骨质,且股骨头坏死病因是股骨头血供中断所造成的，本组患者股骨头及股骨大转子的骨骺均有不同程度的骨囊肿的侵及，双下肢不等长，因此不适合行转子间截骨，因股骨近端骨囊肿范围较大，清除骨囊肿后，需植骨，而自体骨无法满足骨量丢失的需要，同种异体骨具有骨量来源充足、无疾病传播危险、免疫原性小、无供区并发症、良好的骨传导性的优势，首选带旋股外侧血管升支髂骨骨膜瓣转移、股骨近端骨囊肿刮除植骨术。
本组患者均采用带血管蒂髂骨骨膜瓣移植治疗股骨头坏死及股骨大转子下骨囊肿清除植骨术。不同于目前其他手术方式，我们在股骨头头颈交界处开窗，彻底清除囊肿组织，植入同种异体骨，切取带血管蒂大转子骨瓣植入开窗处，不仅可以为股骨头内提供良好的血运，修复股骨头因缺失血运而导致的股骨头坏死，并且骨膜瓣中含有间质细胞，有修复骺板成软骨能力，同时血管蒂重建股骨头骨骺骺板血运。本手术治疗的优点：1、儿童股骨骨囊肿，囊壁尚未硬化，继续生长可能性大，且已发生股骨颈病理性骨折，并造成股骨头缺血坏死，因此必须积极行手术清除骨囊肿修复股骨头血运，带血管蒂的骨(膜)瓣移植相对传统的骨移植修复骨缺损有较多优势已被多数学者认可；2、儿童髂骨骨膜及腱膜中的间充质细胞有向骺板软骨细胞增生分化的趋势，关节的活动对骨膜的增殖分化产生应力刺激作用, 将骨膜瓣置入缺损区, 能产生新的软骨骺板[2-3]。关节表面的低氧环境和关节内的机械性磨擦力, 可以促进软骨细胞基质酸性粘多糖的合成和促进间充质细胞向软骨细胞转化[4]，重建已被骨囊肿破坏的骨骺线，为股骨近端提供新的骺板软骨；3、因股骨头颈部位置较深，周围重要神经血管较多，定位穿刺较困难，易造成误伤。术前影象学检查无法确诊者，病灶活检本身就需手术，该术式在清除囊肿后引入带有可靠血液供应的自体骨膜移植物，既可恢复股骨头的血运，发挥移植骨的支撑和骨诱导作用，又可重建股骨头骨骺，同时简化了手术操作，也不存在血管吻合后可能出现的诸多问题，值得临床推广应用。
, 百拇医药
参考文献：
[1] 姚运峰,康鹏德,裴福兴. 骨骺骺板的生长发育及其影响因素[J]. 中国矫形外科杂志,2010,17:1430-1433.
[2] 赵德伟,张晓明. 带血管蒂大转子转移重建无菌性坏死股骨头第二次手术病理观察1例[J]. 骨与关节损伤杂志,1995,06:362-363.
[3] 于晓兵,赵德伟,王铁男,王本杰. IGF-1在股骨头再造关节软骨化生中的作用[J]. 中国临床解剖学杂志,2010,02:188-192.
[4] 吴苏稼,郭炳旭,林恩及,富小志. 同种异体游离骨骺移植修复股骨头部分坏死缺损的实验研究[J]. 金陵医院学报,1997,01:46-49., 百拇医药(马志杰)
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