脑性瘫痪(痉挛型)手术及康复训练治疗后的临床疗效分析
【摘要】目的：探讨经手术及康复训练后脑瘫患儿的长期临床治疗效果。方法：回顾性分析 2007年 1 月～2013 年 6 月180例痉挛性脑瘫患儿行手术及康复训练治疗，对患儿手术前后进行对比，并进行统计学分析，以评估脑瘫治疗效果。结果：180例痉挛型脑瘫患儿，经过手术治疗，术后正规康复训练，术后随访1年，患儿肌张力及步行功能较术前比较均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，结论：神经外科治疗儿重痉挛型脑性瘫痪疗效肯定，应用价值较高,值得临床推广与应用。
【关键词】脑性瘫痪；颈动脉鞘交感神经网内膜剥脱术；康复训练
脑性瘫痪又称小儿脑瘫, 是儿童残疾的主要原因,给患儿和家属带来了很大的痛苦，给社会带来沉重负担。其中痉挛性脑瘫最为常见，约占所有脑瘫患者的 60%；痉挛性脑瘫目前国内外尚无有效治疗方法，在痉挛性脑瘫患者的治疗中，降低肌张力及扩张关节活动度是其治疗关键。
1材料及方法
, http://www.100md.com
1.1一般资料
选择2007年 1 月～2013 年6月在我院神经外科住院, 经过颈动脉鞘交感神经网内膜剥脱术、胫神经选择性显微缩小术及腰骶部脊神经后根选择性部分切除术手术治疗，术后通过正规康复训练，且术后随访1年以上的痉挛型脑瘫患者180例，其中男性98例，女性82例；年龄 3～15 岁，平均 10.1 岁。双侧 132 例，单侧 48例。
1.2选择标准
纳入标准：①单纯痉挛性脑瘫或者以痉挛为主的混合型脑瘫，影响患者的日常生活及康复锻炼；②身体随意运动功能可，没有严重的肌无力、肌腱挛缩和不可逆骨关节畸形；③痉挛状态趋于稳定；④智力正常或接近正常，能够配合术后的康复锻炼。排除标准：椎体外系病变损害性瘫痪。共选取符合选择标准180例患者研究。
1.3手术方法
, 百拇医药
1.3.1颈动脉鞘交感神经网内膜剥脱术(CPVS)：
气管插管全麻，患者仰卧，头偏向一侧，切开皮肤及颈阔肌，于胸锁乳突肌内侧分离至颈动脉鞘，显微剪刀切除鞘膜长约2.5cm。以脑胶原蛋白包裹鞘膜缺损处。彻底止血，关闭切口。
1.3.2胫神经选择性显微缩小术：
采用全身麻醉，取腘窝区与腘横纹垂直的枪刺刀状切口，于腓肠肌内、外侧头之间显露胫神经主干及其分支。显露胫神经分支，打开神经分支外膜显露神经束，切断1/3~3/4的神经束，将切断的神经束切除10mm长一段以防日后神经再生。缝合神经外膜，关闭切口。
1.3.3腰骶部脊神经后根选择性部分切除术(SPR)：
气管插管全麻，俯卧位，腰椎手术固定架固定身体。L3-5后正中切口，行L3、5跳跃式限制性椎板切除，开槽宽约5mm。切开硬脊膜并悬吊，以神经肌电生理刺激仪刺激确认并记录各后根小束之阈值，选择阈值低者予以切断，双侧切断比例: L2 25% ，L3 30%、L5 50%、S1 55% 。分别将切断之后根小束切除长10mm一段。
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1.4康复训练方法
术后通过作业疗法、运动疗法、应用矫形支具、物理治疗等方法进行系统康复训练。
1.5疗效评定标准
采用改良的 Ashworth 痉挛量表及Holden步行能力分级进行术后功能评价。肌张力评定，为了方便数据的统计分析将肌张力等级 0 级，1 级，1+级，2 级，3 级，4 级分别记为 1 分，2 分，3 分，4 分，5分，6 分。将步行能力 0 级、1 级、2 级、3级、4 级、5 级分别记为 1 分、2 分、3 分、4 分、5 分、6 分。
1.6数据统计与分析
采用 SPSS 18.0 统计学软件，对治疗前后肌张力及运动功能改善的相关数据进行分析，采用两相关数据的秩和检验，以α=0.05为检验水准。
, 百拇医药
2结果
180例痉挛型脑瘫患儿，经过手术治疗，术后正规康复训练，随访1年，术后1年肌张力及步行功能较术前比较均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，具体结果见表1。
表 1180例脑瘫患儿手术前后改善情况
术前
肌张力 步行功能术后1年
肌张力步行功能
106797 10
208359 39
301111 79
4017837
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5129 2515
651 000
3讨论
SPR是解除痉挛和改善功能最有效的一种方法，SPR术后并发症较多，适宜年龄较大，体格发育基本完成的严重痉挛脑瘫患儿。术后需以腰围保护腰部，减少或避免不必要的负重，腰围使用时间不少于6个月。本组研究的治疗结果显示，接受SPR手术均有不同程度的痉挛解除，但是通过观察发现腰骶段SPR对上肢痉挛的缓解疗效欠佳。
CPVS 对整个机体的神经机能状态产生显著的影响，又不破坏神经系统的完整性，通过加强中枢的控制调节而纠正异常肌张力和运动障碍，手术创伤小，操作简便，不产生副作用，适用于治疗广泛性的肢体肌肉痉挛。临床提示，痉挛程度越重，手术疗效越好。本研究结果显示，本组患儿中89例上肢痉挛较重者CPVS术后全部得到不同程度改善，另8例上肢痉挛较轻(肌张力Ⅱ级)和 1 例肌力太差者疗效不明显。
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根据CPVS和SPR及胫神经选择性显微缩小术的手术特点和临床疗效，CPVS适用于治疗广泛性的肢体肌肉痉挛；腰骶段SPR对上肢痉挛的缓解疗效欠佳，且SPR术后并发症较多，适宜年龄较大，体格发育基本完成的严重痉挛脑瘫患儿；胫神经选择性显微缩小术对下肢尤其是踝痉挛严重的患儿疗效显著。严格掌握手术指征，各种手术方法进行优势互补，结合有效的功能训练，痉挛性脑瘫患儿可取得理想的康复效果。
参考文献
[1]博克礼,吴春容.脑瘫儿童康复现状与对策[J].中国全科医学,2003, 6 (8):672-673.
[2]邓仁椿,陈金明.大动脉外膜剥离术治疗脑性瘫痪[J].岭南现代临床外科,2003,3(13):63-64.
作者简介：
简国庆，男，1970年生，河南省罗山县人，河南省新乡市第二人民医院神经外科主任医师，硕士，教授, 百拇医药(简国庆 涂博 王植海)
【关键词】脑性瘫痪；颈动脉鞘交感神经网内膜剥脱术；康复训练
脑性瘫痪又称小儿脑瘫, 是儿童残疾的主要原因,给患儿和家属带来了很大的痛苦，给社会带来沉重负担。其中痉挛性脑瘫最为常见，约占所有脑瘫患者的 60%；痉挛性脑瘫目前国内外尚无有效治疗方法，在痉挛性脑瘫患者的治疗中，降低肌张力及扩张关节活动度是其治疗关键。
1材料及方法
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1.1一般资料
选择2007年 1 月～2013 年6月在我院神经外科住院, 经过颈动脉鞘交感神经网内膜剥脱术、胫神经选择性显微缩小术及腰骶部脊神经后根选择性部分切除术手术治疗，术后通过正规康复训练，且术后随访1年以上的痉挛型脑瘫患者180例，其中男性98例，女性82例；年龄 3～15 岁，平均 10.1 岁。双侧 132 例，单侧 48例。
1.2选择标准
纳入标准：①单纯痉挛性脑瘫或者以痉挛为主的混合型脑瘫，影响患者的日常生活及康复锻炼；②身体随意运动功能可，没有严重的肌无力、肌腱挛缩和不可逆骨关节畸形；③痉挛状态趋于稳定；④智力正常或接近正常，能够配合术后的康复锻炼。排除标准：椎体外系病变损害性瘫痪。共选取符合选择标准180例患者研究。
1.3手术方法
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1.3.1颈动脉鞘交感神经网内膜剥脱术(CPVS)：
气管插管全麻，患者仰卧，头偏向一侧，切开皮肤及颈阔肌，于胸锁乳突肌内侧分离至颈动脉鞘，显微剪刀切除鞘膜长约2.5cm。以脑胶原蛋白包裹鞘膜缺损处。彻底止血，关闭切口。
1.3.2胫神经选择性显微缩小术：
采用全身麻醉，取腘窝区与腘横纹垂直的枪刺刀状切口，于腓肠肌内、外侧头之间显露胫神经主干及其分支。显露胫神经分支，打开神经分支外膜显露神经束，切断1/3~3/4的神经束，将切断的神经束切除10mm长一段以防日后神经再生。缝合神经外膜，关闭切口。
1.3.3腰骶部脊神经后根选择性部分切除术(SPR)：
气管插管全麻，俯卧位，腰椎手术固定架固定身体。L3-5后正中切口，行L3、5跳跃式限制性椎板切除，开槽宽约5mm。切开硬脊膜并悬吊，以神经肌电生理刺激仪刺激确认并记录各后根小束之阈值，选择阈值低者予以切断，双侧切断比例: L2 25% ，L3 30%、L5 50%、S1 55% 。分别将切断之后根小束切除长10mm一段。
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1.4康复训练方法
术后通过作业疗法、运动疗法、应用矫形支具、物理治疗等方法进行系统康复训练。
1.5疗效评定标准
采用改良的 Ashworth 痉挛量表及Holden步行能力分级进行术后功能评价。肌张力评定，为了方便数据的统计分析将肌张力等级 0 级，1 级，1+级，2 级，3 级，4 级分别记为 1 分，2 分，3 分，4 分，5分，6 分。将步行能力 0 级、1 级、2 级、3级、4 级、5 级分别记为 1 分、2 分、3 分、4 分、5 分、6 分。
1.6数据统计与分析
采用 SPSS 18.0 统计学软件，对治疗前后肌张力及运动功能改善的相关数据进行分析，采用两相关数据的秩和检验，以α=0.05为检验水准。
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2结果
180例痉挛型脑瘫患儿，经过手术治疗，术后正规康复训练，随访1年，术后1年肌张力及步行功能较术前比较均有明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)，具体结果见表1。
表 1180例脑瘫患儿手术前后改善情况
术前
肌张力 步行功能术后1年
肌张力步行功能
106797 10
208359 39
301111 79
4017837
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5129 2515
651 000
3讨论
SPR是解除痉挛和改善功能最有效的一种方法，SPR术后并发症较多，适宜年龄较大，体格发育基本完成的严重痉挛脑瘫患儿。术后需以腰围保护腰部，减少或避免不必要的负重，腰围使用时间不少于6个月。本组研究的治疗结果显示，接受SPR手术均有不同程度的痉挛解除，但是通过观察发现腰骶段SPR对上肢痉挛的缓解疗效欠佳。
CPVS 对整个机体的神经机能状态产生显著的影响，又不破坏神经系统的完整性，通过加强中枢的控制调节而纠正异常肌张力和运动障碍，手术创伤小，操作简便，不产生副作用，适用于治疗广泛性的肢体肌肉痉挛。临床提示，痉挛程度越重，手术疗效越好。本研究结果显示，本组患儿中89例上肢痉挛较重者CPVS术后全部得到不同程度改善，另8例上肢痉挛较轻(肌张力Ⅱ级)和 1 例肌力太差者疗效不明显。
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根据CPVS和SPR及胫神经选择性显微缩小术的手术特点和临床疗效，CPVS适用于治疗广泛性的肢体肌肉痉挛；腰骶段SPR对上肢痉挛的缓解疗效欠佳，且SPR术后并发症较多，适宜年龄较大，体格发育基本完成的严重痉挛脑瘫患儿；胫神经选择性显微缩小术对下肢尤其是踝痉挛严重的患儿疗效显著。严格掌握手术指征，各种手术方法进行优势互补，结合有效的功能训练，痉挛性脑瘫患儿可取得理想的康复效果。
参考文献
[1]博克礼,吴春容.脑瘫儿童康复现状与对策[J].中国全科医学,2003, 6 (8):672-673.
[2]邓仁椿,陈金明.大动脉外膜剥离术治疗脑性瘫痪[J].岭南现代临床外科,2003,3(13):63-64.
作者简介：
简国庆，男，1970年生，河南省罗山县人，河南省新乡市第二人民医院神经外科主任医师，硕士，教授, 百拇医药(简国庆 涂博 王植海)
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