卢瑶 张健林 蒋小花

    医疗质量是医院发展的生命线。病历质量是医院诊疗水平和学科建设最直接的反映，也是医院管理中一个永恒的话题。近年来，病历的内涵质量得到了各级医院管理者的重视[1]，国家病历监控委员会对病历内涵质量作出了官方的界定。随着国家标准和《医疗质量管理办法》的出台，我院也一直在进行提升病历内涵质量的积极探索，开展了以临床青年后备干部为核心的、以发现问题—培训整改—持续追踪为闭环的诊疗专题化质量管理系统，取得了良好的效果。

    1 病历内涵质量控制体系的运作方法

    1.1 重点病历的选择

    我院是一所拥有2500张床位、47个住院病区单元的综合性医院，每月出院量在9000人次左右。既往通过采取大规模或者完全随机的方式抽取病历进行质控，费时费力且不易抓到典型问题。目前采用了在信息系统中定期筛选几个专题列表的方式[2]：①高风险病例：住院时间超30天或60天的病例、告病危或病重1周以上病例、告病危24小时内死亡病例、非计划再次手术病例；②高费用病例：总费用10万元以上在院或出院病例，总费用20万元以上在院或出院病例；③核心制度监管：行死亡讨论/术前讨论/疑难危重讨论的病历、会诊病历、抢救病历。同时根据甲级病案率、病死率、抢救成功率、疾病诊断相关分组 (Diagnosis Related Groups，DRGs)监控指标等，将近期数据波动明显或超出警戒值的科室列为重点监控科室，不定期地筛选出病历列表。根据专科与交叉学科的特点，将病历分配给临床专家。

    1.2 专家库组建及审核内容

    既往仅由质控科进行的病历检查、点评，主要是以《环节/终末病历评分表》为依据，对病历的格式、完整性、逻辑关系进行把关，但这种把关缺乏专业的可信度 ......