外伤性脾破裂腹腔镜下保脾止血术后的临床观察与护理
【摘要】目的：有选择性地对外伤性脾破裂患者进行保脾治疗，探讨腹腔镜下脾破裂止血术治疗外伤性脾破裂术后护理措施，提高创伤后患者的生命质量。方法：回顾性分析46例均采用腹腔镜脾破裂止血术治疗外伤性脾破裂的临床资料。结果：经腹腔镜下脾破裂止血术、术后经过密切的观察和护理治疗，46例患者无并发症发生，均痊愈出院。结论：本组利用腹腔镜保脾治疗脾破裂，止血取得良好的效果。实施科学的、高质量、有效的护理利于患者康复，减少住院时间，减少并发症发生。
【关键词】脾破裂;腹腔镜;保脾治疗;护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095―8439(2015)04―0079―02
脾外伤是腹部外伤最常见的疾病，居内脏损伤的首位，多年来，脾脏外伤行脾切除术，被认为是治疗脾外伤的唯一方法。近年来发现，脾脏具有强大的抗感染、抗肿瘤的免疫功能，具有一定的造血功能、滤血功能，对性激素、肾上腺素、甲状腺素均有不同的程度的调节作用，对维持人的生命和健康有着重大的意义[1]。因此脾脏传统的手术方法(脾切除)受到严重的冲击，取而代之是现在医学的发展[2]。根据外伤性脾破裂保脾救治的原则是：以抢救患者的生命第一，保留脾脏为第二，故条件许可的情况下可保脾治疗。腹腔镜的开展，对患者的创伤小、愈合快、身体恢复快的特点，而保脾治疗对术后观察与护理要比传统手术治疗更高。现将临床观察护理报到如下。
1临床资料
1.1一般资料我科2012年～2014年收治外伤性脾破裂46例;46例患者中男性34例，女性12例，年龄9～64岁，平均29.8岁，受伤时间为30min～48h，平均8.2h，无明显的休克症状，均为腹部闭合性损伤，创伤指数评分10～16分。住院时间6～20天。4例骨折患者外科情况稳定后转骨科继续治疗骨科情况。
1.2受伤的原因本组46例病例中，交通事故30例，高处坠落伤8例，斗殴伤3例，撞击伤5例。急性脾破裂37例，迟发性9例。其中，合并有颅脑损伤、肺挫伤、肋骨骨折、或四肢骨折等20例。46例均有上腹部疼痛和腹部压痛。
1.3腹腔镜保脾手术的适应症：术前经B超CT明确诊断为脾破裂、腹腔内出血，脾脏损伤BuntainCT分级Ⅰ级：包膜撕脱，深度小于1cm。Ⅱ级损伤：包膜撕裂，活动性出血，实质裂伤1～3cm，未伤及脾蒂血管。
2结果
46例患者经腹腔镜止血、密切观察、护理治疗，均痊愈。住院时间6～20天，平均13天。手术患者恢复好，未出现并发症。出院3个月电话随访部分患者，无不适，现可从事体力劳动。
3观察与护理
3.1全麻术后的观察观察呼吸情况，腹腔镜手术需行人工气腹，使膈肌上抬、暴露术野、便于操作。若气腹压力过高时，大量气体聚积于膈下，通过微循环进入血液，可造成高碳酸血症，故给予氧气吸入，及时清除呕吐物和痰液，确保呼吸通畅，术后病情稳定后取半坐卧位，利于呼吸。本组术后呼吸平稳，仅出现肩背部酸痛或不适感，为腹内残留的CO2刺激膈神经所致，术后常规吸O2数小时后均消失。
3.2观察生命体征床边心电监护，监测血压、血氧饱和度、脉搏、呼吸、及尿量情况。应注意观察血压变化，测量时定位置、定体位，一旦发现血压有变化，予即刻报告医生，外周静脉快速补液，观察脉搏是否有力。早期失代偿期呼吸加深加快，当出现呼吸浅快不规则或鼻翼扇动，提示病情随时会变化。
3.3观察和检查腹部体征腹部体征不仅是判断术后并发症发生的指标，而且对决策是否再次手术及手术时机有着重要意义。手术顺利的术后病人，腹部体征仅为局限性左上腹轻压痛。当出现脾再次破裂出血时，可表现为左上腹压痛、扩展至左下腹乃至全腹，并出现肌紧张及反跳痛。因此，腹腔镜术后应根据病人主诉反复检查、观察腹部情况，一旦出现腹膜炎体征时，积极配合其他诊断措施(如腹部B超)进一步证实，及时进行治疗。
3.4腹腔引流管的观察脾破裂患者常在脾窝处放置引流管。保持管道的通畅，防止引流管扭曲、折叠、脱出。如有堵塞，不能私自挤压，要通知医生并作处理。观察引流的量、性状及颜色并准确记录。一般术后可有少量血性液流出，正常每日<30ml，即可拔除引流管，若>30ml时再观察1日，待引流液色变淡、量减少，即可拔除。并向患者及家属交代引流管简单的护理方法，及正确的放置引流袋。本组有12例48h拔除引流管，其余均为24h后拔除。
3.5饮食及术后活动拔除胃管恢复饮食后，注意观察病人有无消化道反应。饮食原则为摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，增强机体抵抗力。本组进食后未诉不适。术后在病情允许的情况下，病人应早期下床活动，以加速肠蠕动和膀胱功能的恢复。一般术后10～12h帮助病人适当下床，引流管拔除后可下床走动，以不感到疲劳为宜。
3.6伤脾愈合情况观察正常脾脏具有清除衰老红细胞的功能，并能抑制血小板的成熟和释出。术后采静脉血做血常规及血小板计数，可了解脾脏功能的恢复情况。待脾脏愈合后，其免疫功能亦恢复正常。
3.7预防并发症的发生出血：多发生在24-48小时后，常因脾门血管撕裂，结扎不紧，结扎线松脱所致。术后应于适量的止血药，定期检查B超、CT以了解有无术后出血。定期检查血小板计数。
4讨论
4.1腹腔镜保脾术具有检查和治疗的双重作用，避免了不必要的开腹手术带来的痛苦，而加强术前、术后的密切观察是提高手术成功率的保证。
4.2术后根据腹腔镜手术的特点给予针对性的护理，护理人员必须掌握腹腔镜相关专业理论知识及较强的护理技能，做好严密的术后观察、细致的护理，以妥善应对病情复杂患者的各项需求，观察细微且重要的病情变化，预防或早期发现、处理各种并发症，促进患者尽快恢复健康。
[1] 王昆华，陈孝平，廖吉勋，等.外伤性脾破裂保脾治疗的临床研究[J].肝胆外科杂志，1998，6：104-105.
[2] 姜洪池，乔海泉.脾脏功能与保留性脾手术.中国实用外科杂志，[J].1999，19(12)：709., 百拇医药(刘海玲)
【关键词】脾破裂;腹腔镜;保脾治疗;护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095―8439(2015)04―0079―02
脾外伤是腹部外伤最常见的疾病，居内脏损伤的首位，多年来，脾脏外伤行脾切除术，被认为是治疗脾外伤的唯一方法。近年来发现，脾脏具有强大的抗感染、抗肿瘤的免疫功能，具有一定的造血功能、滤血功能，对性激素、肾上腺素、甲状腺素均有不同的程度的调节作用，对维持人的生命和健康有着重大的意义[1]。因此脾脏传统的手术方法(脾切除)受到严重的冲击，取而代之是现在医学的发展[2]。根据外伤性脾破裂保脾救治的原则是：以抢救患者的生命第一，保留脾脏为第二，故条件许可的情况下可保脾治疗。腹腔镜的开展，对患者的创伤小、愈合快、身体恢复快的特点，而保脾治疗对术后观察与护理要比传统手术治疗更高。现将临床观察护理报到如下。
1临床资料
1.1一般资料我科2012年～2014年收治外伤性脾破裂46例;46例患者中男性34例，女性12例，年龄9～64岁，平均29.8岁，受伤时间为30min～48h，平均8.2h，无明显的休克症状，均为腹部闭合性损伤，创伤指数评分10～16分。住院时间6～20天。4例骨折患者外科情况稳定后转骨科继续治疗骨科情况。
1.2受伤的原因本组46例病例中，交通事故30例，高处坠落伤8例，斗殴伤3例，撞击伤5例。急性脾破裂37例，迟发性9例。其中，合并有颅脑损伤、肺挫伤、肋骨骨折、或四肢骨折等20例。46例均有上腹部疼痛和腹部压痛。
1.3腹腔镜保脾手术的适应症：术前经B超CT明确诊断为脾破裂、腹腔内出血，脾脏损伤BuntainCT分级Ⅰ级：包膜撕脱，深度小于1cm。Ⅱ级损伤：包膜撕裂，活动性出血，实质裂伤1～3cm，未伤及脾蒂血管。
2结果
46例患者经腹腔镜止血、密切观察、护理治疗，均痊愈。住院时间6～20天，平均13天。手术患者恢复好，未出现并发症。出院3个月电话随访部分患者，无不适，现可从事体力劳动。
3观察与护理
3.1全麻术后的观察观察呼吸情况，腹腔镜手术需行人工气腹，使膈肌上抬、暴露术野、便于操作。若气腹压力过高时，大量气体聚积于膈下，通过微循环进入血液，可造成高碳酸血症，故给予氧气吸入，及时清除呕吐物和痰液，确保呼吸通畅，术后病情稳定后取半坐卧位，利于呼吸。本组术后呼吸平稳，仅出现肩背部酸痛或不适感，为腹内残留的CO2刺激膈神经所致，术后常规吸O2数小时后均消失。
3.2观察生命体征床边心电监护，监测血压、血氧饱和度、脉搏、呼吸、及尿量情况。应注意观察血压变化，测量时定位置、定体位，一旦发现血压有变化，予即刻报告医生，外周静脉快速补液，观察脉搏是否有力。早期失代偿期呼吸加深加快，当出现呼吸浅快不规则或鼻翼扇动，提示病情随时会变化。
3.3观察和检查腹部体征腹部体征不仅是判断术后并发症发生的指标，而且对决策是否再次手术及手术时机有着重要意义。手术顺利的术后病人，腹部体征仅为局限性左上腹轻压痛。当出现脾再次破裂出血时，可表现为左上腹压痛、扩展至左下腹乃至全腹，并出现肌紧张及反跳痛。因此，腹腔镜术后应根据病人主诉反复检查、观察腹部情况，一旦出现腹膜炎体征时，积极配合其他诊断措施(如腹部B超)进一步证实，及时进行治疗。
3.4腹腔引流管的观察脾破裂患者常在脾窝处放置引流管。保持管道的通畅，防止引流管扭曲、折叠、脱出。如有堵塞，不能私自挤压，要通知医生并作处理。观察引流的量、性状及颜色并准确记录。一般术后可有少量血性液流出，正常每日<30ml，即可拔除引流管，若>30ml时再观察1日，待引流液色变淡、量减少，即可拔除。并向患者及家属交代引流管简单的护理方法，及正确的放置引流袋。本组有12例48h拔除引流管，其余均为24h后拔除。
3.5饮食及术后活动拔除胃管恢复饮食后，注意观察病人有无消化道反应。饮食原则为摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，增强机体抵抗力。本组进食后未诉不适。术后在病情允许的情况下，病人应早期下床活动，以加速肠蠕动和膀胱功能的恢复。一般术后10～12h帮助病人适当下床，引流管拔除后可下床走动，以不感到疲劳为宜。
3.6伤脾愈合情况观察正常脾脏具有清除衰老红细胞的功能，并能抑制血小板的成熟和释出。术后采静脉血做血常规及血小板计数，可了解脾脏功能的恢复情况。待脾脏愈合后，其免疫功能亦恢复正常。
3.7预防并发症的发生出血：多发生在24-48小时后，常因脾门血管撕裂，结扎不紧，结扎线松脱所致。术后应于适量的止血药，定期检查B超、CT以了解有无术后出血。定期检查血小板计数。
4讨论
4.1腹腔镜保脾术具有检查和治疗的双重作用，避免了不必要的开腹手术带来的痛苦，而加强术前、术后的密切观察是提高手术成功率的保证。
4.2术后根据腹腔镜手术的特点给予针对性的护理，护理人员必须掌握腹腔镜相关专业理论知识及较强的护理技能，做好严密的术后观察、细致的护理，以妥善应对病情复杂患者的各项需求，观察细微且重要的病情变化，预防或早期发现、处理各种并发症，促进患者尽快恢复健康。
[1] 王昆华，陈孝平，廖吉勋，等.外伤性脾破裂保脾治疗的临床研究[J].肝胆外科杂志，1998，6：104-105.
[2] 姜洪池，乔海泉.脾脏功能与保留性脾手术.中国实用外科杂志，[J].1999，19(12)：709., 百拇医药(刘海玲)