浅析社区糖尿病管理问题及对策
我国糖尿病的患病率呈快速上升趋势，20岁以上人群糖尿病患病率已经达到9.7%，糖尿病前期患病率达15.5%[1]，糖尿病已成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病[2]。2009年国家制定《2-型糖尿病患者健康管理服务规范》，对糖尿病规范管理起到了促进作用，但是，我国糖尿病患者的检出率、知晓率和控制率仍低，现就社区糖尿病管理的存在问题进行简析，并提出建议，以提高糖尿病管理水平。
1 存在问题
1.1 社区卫生服务机构糖尿病管理的服务能力不强
1.1.1 医务人员专业知识缺乏 部份医务人员对糖尿病防治知识没掌握，管理只是在监测血糖、了解用药层面上，特别对并发症防治、营养指导，个体化的指导方面缺乏系统的专业知识，业务能力不强。
1.1.2 人才缺乏 由于编制少，职工兼职多，人力资源缺乏；职工待遇低、难招高职称、高学历人才；管理团队缺乏心理卫生、营养指导、专科(眼科、肾病科、心血管科)等方面的人才。综合防治能力不强。
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1.1.3 服务功能不完善 多数基层医疗机构开展的末梢毛细血管血糖，未开展血浆血糖检测，末梢毛细血管血糖质控难度较大，糖尿病诊断的准确性不高；也未开展OGTT检查，糖尿病检出率低；未开展HbA1c的检查，造成效果监测不规范。
1.2 糖尿病患者接受管理主动性差、服药的依从性差
1.2.1 患者对糖尿病知识缺乏了解，重视不够，主动性差 多数患者对糖尿病的危害认识不足，不了解糖尿病的并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高。不了解糖尿病是慢性疾病，需要终生治疗。许多患者血糖正常后就停药，停药后也不再监测血糖。或听信所谓的“特效药”。导致用药依从性下降。
1.2.2 自我管理的技能不强 多数患者不会自我监测血糖，到医疗机构检测不规范。部份患者对注射胰岛素的方法没有掌握，不能进行胰岛素治疗，导致控制率低。
, 百拇医药 1.2.3 用药的依从性差 有患者由于经济困难，不能承受药费，停药或改便宜的药物。有因药物不良反应低血糖、胃肠道不适、腹痛等用药不坚持。有记忆差，有时忘记服药。有的对医生不信任，对治疗方案依从性差。
1.3 政府对糖尿病防控主导力度不够
1.3.1 保障措施不到位 对糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访，每年1次较全面的健康体检[3]纳入了免费，但糖尿病需定期检测血脂、血糖、肾功能、HbA1c等了解血糖控制、慢性并发症的进展情况，除外免费的患者还需自费。另外，医保对病人门诊费用报销有限，糖尿病患者经济负担较重，导致用药依从性差。
1.3.2 监督考核不严、指标不细 目前，对医疗机构考核有管理率、规范管理率、控制率，指标不能完全反映管理的质量，对并发症的检监测、个体化指导方面没有细化的指标。且为了达到考核的指标，数据有不真实情况，特别是血糖达标的数据。考核结果与机构经济没直接挂钩，导致卫生机构管理主动性、自觉性差。
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2 对 策
2.1 加强社区卫生服务机构糖尿病管理服务能力建设，提高管理水平
2.1.1 引进人才，提高管理团队的素质 要提高糖尿病管理水平和能力，必须引进培养糖尿病管理专业人才，提高管理团队的素质。要引进、培养心理卫生、专科(眼科、肾病科、心血管)、营养指导等方面人才，提高糖尿病综合防治能力。
2.1.2 加大对医务人员培训力度，提高专业技术水平 对医务人员加强糖尿病防治专业知识培训，包括三级预防，糖尿病的治疗，特殊情况下糖尿病的管理，糖尿病并发症与伴发病的防治，管理服务规范等知识的系统培训，提高管理能力。
2.1.3 完善检查项目，提高服务能力 基层医疗机构要开展高危人群的筛查，对糖调节受损者进行OGTT检查，早诊断。要开展血浆血糖的检查，提高诊断的准确性。要开展HbA1c的检查，对血糖控制情况进行监测。定期对肾脏、眼底、周围神经、心脑血管等糖尿病慢性并发症的监测，减缓慢性并发症的发生。
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2.2 提高患者管理的主动性、服药的依从性
2.2.1 加强健康教育，提高患者认识 对患者要进行糖尿病相关知识的教育，了解糖尿病的急性、慢性并发症，让患者认识到糖尿病的危害性。
2.2.2 创新教育模式，提高患者自我管理能力 要有针对性开展健康教育，创新模式，用简单易懂的语言，实物化教育，将糖尿病危险性，自我管理技能讲透，要一对一进行指导，提高患者自我管理能力。
2.2.3 制定个体化的控制方案，提高患者服药依从性 要分析患者服药依从性差的原因，针对不同原因为患者制定个体化的控制方案，如经济困难的用价格低廉药品，记忆力差的叫病员将药放在显眼处，设置闹钟等方式增加服药的依从性。
2.3 政府要充分发挥主导的力度
2.3.1 加大投入、为糖尿病防治提供保障 将高危人群的筛查、常规的血脂、肾功、HbA1c的检测纳入免费。提高医保对慢性病药物的报销比例，减轻患者经济负担。研发药物的复方制剂，控释、缓释剂，增加服药的依从性。
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2.3.2 加强监督、细化考核指标，提高医疗机构管理的主动性、自觉性 要细化糖尿病的考核指标，重点考核机构管理的个体化指导，综合防治，对慢性并发症的监测指导，重点人群的筛查等方面。要抽查工作的真实性。督促卫生服务机构规范开展糖尿病的管理。
糖尿病由于它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担[2]，社区糖尿病管理必须坚持一级预防为主，重视糖尿病前期的管理，一、二、三级预防相结合的原则，坚持政府主导，医务人员为骨干，患者自我管理相结合的模式。政府应引导患者参与自我管理，增加服药的依从性，同时要提高医疗机构的服务能力，加强督促检查，严格考核，提高糖尿病检出率、知晓率和控制率。
参考文献
[1] 中国2型糖尿病防治指南(2010)[S].
[2] 中国糖尿病防治指南(2011)[S].
[3] 2型糖尿病患者健康管理服务规范[国家基本公共卫生服务规范(2011年版)][S]., 百拇医药(张俊武 刘晓莉)
1 存在问题
1.1 社区卫生服务机构糖尿病管理的服务能力不强
1.1.1 医务人员专业知识缺乏 部份医务人员对糖尿病防治知识没掌握，管理只是在监测血糖、了解用药层面上，特别对并发症防治、营养指导，个体化的指导方面缺乏系统的专业知识，业务能力不强。
1.1.2 人才缺乏 由于编制少，职工兼职多，人力资源缺乏；职工待遇低、难招高职称、高学历人才；管理团队缺乏心理卫生、营养指导、专科(眼科、肾病科、心血管科)等方面的人才。综合防治能力不强。
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1.1.3 服务功能不完善 多数基层医疗机构开展的末梢毛细血管血糖，未开展血浆血糖检测，末梢毛细血管血糖质控难度较大，糖尿病诊断的准确性不高；也未开展OGTT检查，糖尿病检出率低；未开展HbA1c的检查，造成效果监测不规范。
1.2 糖尿病患者接受管理主动性差、服药的依从性差
1.2.1 患者对糖尿病知识缺乏了解，重视不够，主动性差 多数患者对糖尿病的危害认识不足，不了解糖尿病的并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高。不了解糖尿病是慢性疾病，需要终生治疗。许多患者血糖正常后就停药，停药后也不再监测血糖。或听信所谓的“特效药”。导致用药依从性下降。
1.2.2 自我管理的技能不强 多数患者不会自我监测血糖，到医疗机构检测不规范。部份患者对注射胰岛素的方法没有掌握，不能进行胰岛素治疗，导致控制率低。
, 百拇医药 1.2.3 用药的依从性差 有患者由于经济困难，不能承受药费，停药或改便宜的药物。有因药物不良反应低血糖、胃肠道不适、腹痛等用药不坚持。有记忆差，有时忘记服药。有的对医生不信任，对治疗方案依从性差。
1.3 政府对糖尿病防控主导力度不够
1.3.1 保障措施不到位 对糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访，每年1次较全面的健康体检[3]纳入了免费，但糖尿病需定期检测血脂、血糖、肾功能、HbA1c等了解血糖控制、慢性并发症的进展情况，除外免费的患者还需自费。另外，医保对病人门诊费用报销有限，糖尿病患者经济负担较重，导致用药依从性差。
1.3.2 监督考核不严、指标不细 目前，对医疗机构考核有管理率、规范管理率、控制率，指标不能完全反映管理的质量，对并发症的检监测、个体化指导方面没有细化的指标。且为了达到考核的指标，数据有不真实情况，特别是血糖达标的数据。考核结果与机构经济没直接挂钩，导致卫生机构管理主动性、自觉性差。
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2 对 策
2.1 加强社区卫生服务机构糖尿病管理服务能力建设，提高管理水平
2.1.1 引进人才，提高管理团队的素质 要提高糖尿病管理水平和能力，必须引进培养糖尿病管理专业人才，提高管理团队的素质。要引进、培养心理卫生、专科(眼科、肾病科、心血管)、营养指导等方面人才，提高糖尿病综合防治能力。
2.1.2 加大对医务人员培训力度，提高专业技术水平 对医务人员加强糖尿病防治专业知识培训，包括三级预防，糖尿病的治疗，特殊情况下糖尿病的管理，糖尿病并发症与伴发病的防治，管理服务规范等知识的系统培训，提高管理能力。
2.1.3 完善检查项目，提高服务能力 基层医疗机构要开展高危人群的筛查，对糖调节受损者进行OGTT检查，早诊断。要开展血浆血糖的检查，提高诊断的准确性。要开展HbA1c的检查，对血糖控制情况进行监测。定期对肾脏、眼底、周围神经、心脑血管等糖尿病慢性并发症的监测，减缓慢性并发症的发生。
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2.2 提高患者管理的主动性、服药的依从性
2.2.1 加强健康教育，提高患者认识 对患者要进行糖尿病相关知识的教育，了解糖尿病的急性、慢性并发症，让患者认识到糖尿病的危害性。
2.2.2 创新教育模式，提高患者自我管理能力 要有针对性开展健康教育，创新模式，用简单易懂的语言，实物化教育，将糖尿病危险性，自我管理技能讲透，要一对一进行指导，提高患者自我管理能力。
2.2.3 制定个体化的控制方案，提高患者服药依从性 要分析患者服药依从性差的原因，针对不同原因为患者制定个体化的控制方案，如经济困难的用价格低廉药品，记忆力差的叫病员将药放在显眼处，设置闹钟等方式增加服药的依从性。
2.3 政府要充分发挥主导的力度
2.3.1 加大投入、为糖尿病防治提供保障 将高危人群的筛查、常规的血脂、肾功、HbA1c的检测纳入免费。提高医保对慢性病药物的报销比例，减轻患者经济负担。研发药物的复方制剂，控释、缓释剂，增加服药的依从性。
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2.3.2 加强监督、细化考核指标，提高医疗机构管理的主动性、自觉性 要细化糖尿病的考核指标，重点考核机构管理的个体化指导，综合防治，对慢性并发症的监测指导，重点人群的筛查等方面。要抽查工作的真实性。督促卫生服务机构规范开展糖尿病的管理。
糖尿病由于它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担[2]，社区糖尿病管理必须坚持一级预防为主，重视糖尿病前期的管理，一、二、三级预防相结合的原则，坚持政府主导，医务人员为骨干，患者自我管理相结合的模式。政府应引导患者参与自我管理，增加服药的依从性，同时要提高医疗机构的服务能力，加强督促检查，严格考核，提高糖尿病检出率、知晓率和控制率。
参考文献
[1] 中国2型糖尿病防治指南(2010)[S].
[2] 中国糖尿病防治指南(2011)[S].
[3] 2型糖尿病患者健康管理服务规范[国家基本公共卫生服务规范(2011年版)][S]., 百拇医药(张俊武 刘晓莉)