外科治疗高血压丘脑出血破入脑室62例临床分析(1)
丘脑出血是脑出血常见类型之一，约占高血压脑出血的15%，特别是丘脑出血破入脑室的死亡率和致残率均很高。如何提高丘脑出血破入脑室的外科治疗效果一直是神经外科工作的难点和重点。现将我科自2009年01月至2011-06收治的62例高血压丘脑出血破入脑室患者的治疗情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组丘脑出血破入脑室共62例，男性33例，女性29例，年龄46-76岁，平均61.2岁。所有病例均有高血压病史。入院时神志清醒4例，嗜睡7例，浅昏迷13例，中度昏迷25例，深昏迷13例，包括有脑疝征象患者16例。
1.2 头颅CT检查 全部病例均经头颅CT检查证实，其中右侧丘脑血肿25例，左侧丘脑血肿37例。丘脑血肿量小于10ml者14例，10-30ml者27例，30ml以上者21例。单侧脑室出血21例，双侧脑室出血15例，第三、四脑室出血11例，脑室铸型15例。依据单纯丘脑部位出血量可分为：丘脑血肿为主型，即丘脑血肿量≥10ml；脑室出血为主型，即丘脑血肿量<10ml。
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1.3 手术方法 ①额角钻孔侧脑室外引流术：本法适用于脑室出血为主型患者。一侧脑室积血者，采用同侧或对侧额角穿刺脑脊液外引流；双侧脑室积血或合并三四脑室出血、脑室铸型者，采用双侧额角穿刺脑脊液外引流。将尿激酶2-4万U溶于3-5ml生理盐水后沿脑室外引流管注入单侧或双侧脑室内，夹管2-4小时后开放，1-2次/天。拔除引流管前闭管24小时，引流时间一般不超过7天。②微创血肿穿刺碎吸术：本法适用于丘脑出血为主型患者，一般丘脑出血量在20ml以上。先查头颅CT选择定位点后无菌操作下应用YL-1型颅内血肿碎吸针行血肿穿刺碎吸引流，术后将尿激酶2万U沿单侧或双侧引流管注入血肿腔内，夹闭2小时后开放引流，一般每天注入1-2次。依据复查CT所见血肿消失情况一般引流3-5天拔针。对于丘脑出血为主型合并有脑室出血较多的患者，可选择微创血肿穿刺碎吸术加额角钻孔侧脑室外引流术。③开颅经侧裂入路血肿清除术：本法适用于丘脑出血为主型患者，一般丘脑出血量在30ml以上，或合并脑疝的患者。采用翼点或扩大翼点入路骨窗开颅。放射状剪开硬脑膜，显露外侧裂显微镜下打开外侧裂蛛网膜，缓慢释放脑脊液。脑压下降后显微镜下解剖分离外侧裂，达岛叶表面在无血管区切开岛叶皮层约1-2cm进入血肿腔，用吸引器小心清除血凝块。妥善处理出血点，必要时使用小功率双极电凝止血，反复用生理盐水冲洗直至盐水清亮，无活动性出血。如血肿有残留，可于血肿腔内留置引流管。如术前已有脑疝或血肿清除术后颅压仍较高，可考虑去骨瓣减压，然后常规关颅。对于合并有脑室出血较多的患者，可选择开颅血肿清除术加额角钻孔侧脑室外引流术。以上三种手术方法根据情况亦可同时行间断多次腰穿放脑脊液或腰大池置管持续引流脑脊液，以利于尽快清除脑室内血肿，恢复脑脊液循环通道。
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2 结 果
本组患者行单侧钻孔脑室外引流术10例，双侧钻孔侧脑室外引流术18例，微创丘脑血肿穿刺碎吸术10例，微创丘脑血肿穿刺碎吸术加额角钻孔侧脑室外引流术14例，单纯开颅血肿清除术1例，开颅血肿清除术加去骨瓣加压术2例，开颅血肿清除术加钻孔脑室外引流术3例，开颅血肿清除术加去骨瓣加压术加钻孔脑室外引流术4例。
术后至出院前患者共存活50例，存活率80.6%，死亡12例。死亡病例中：8例因术前脑疝，丘脑血肿量均大于80ml且合并脑室铸型术后脑疝未改善导致呼吸停止死亡，其中3例术后情况曾一度好转，但于术后数周内分别发生肺部感染、颅内感染、急性肾功能衰竭等死亡；另6例因发生颅内感染、肺部感染、肺栓塞、应激性溃疡等严重并发症或家属放弃治疗于术后1个月内不同时间死亡。50例存活者术后随访6-24个月，按日常生活能力分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级6例，Ⅲ级16例，Ⅳ级23例，Ⅴ级12例。
3 讨 论
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丘脑出血是致残率和死亡率率仅次于脑干出血的严重颅内出血性疾病，约40%-70%破入脑室，治疗棘手且预后较差[1]。血肿破入脑室后可堵塞脑脊液循环通路，导致急性阻塞性脑积水，继续发展可形成脑疝，成为该类患者死亡的重要原因[2]。手术治疗方法已经成为脑出血治疗主要的发展方向，它不仅可直接清除丘脑血肿，还可以尽快减轻脑水肿对周围组织及脑干的压迫作用，逆转或解除脑疝症状。
由于丘脑位置较深，传统开颅手术创伤大、并发症多且预后差，临床上已经很少使用，有数据表明钻孔引流术或脑室穿刺术比传统开颅手术死亡率低[3]。日本学者本藤秀树通过对244例保守治疗组和135例CT导向手术治疗组的对比研究，发现对于血肿量<9ml的患者保守治疗和手术治疗的疗效无显著性差异；而血肿量在10ml以上的患者，神经功能的恢复及存活率方面CT导向手术治疗组明显优于保守治疗组，依此他认为丘脑出血的手术适应症为：患者神志嗜睡或朦胧状态且丘脑出血血肿量>10ml，这与国内几家研究机构的结果基本一致[4-6]。故笔者认为，对于单纯丘脑出血血肿量<10ml，或者破入脑室内血肿不多，未形成脑脊液循环障碍的患者，可选择内科保守治疗而不必手术。
, 百拇医药
本组62例丘脑出血破入脑室患者中，单独或联合采用单侧或双侧额角钻孔侧脑室穿刺脑脊液外引流术患者49例，死亡3例(颅内感染、急性肾衰、肺部感染各1例)；单独或联合采用微创血肿穿刺碎吸术24例，死亡5例(脑疝死亡、颅内感染、肺部感染、肺栓塞、应激性溃疡出血各1例)；单独或联合采用开颅手术10例(其中加做去骨瓣减压手术6例)，死亡6例(脑疝死亡4例，放弃治疗2例)。脑疝死亡5例患者中有3例发生丘脑再出血，可能原因为脑脊液引流后颅压下降导致血压不稳定，原出血部位再次出血。所以适当调整引流管高度使每天脑脊液引流总量控制在200-300ml左右，并适当调整应用降压药物稳定血压是防治再出血的关键。有2例患者为脑室感染未能控制导致呼吸衰竭死亡，术中应严格严格消毒铺巾遵守无菌操作原则，引流时间一般为3-7天，闭管24小时以上患者病情无明显加重且复查CT示脑室内血肿明显减少或消失，脑室系统循环通畅无明显扩大及受压即可拔管。但个别病人根据实际情况甚至需带管1-2周后方可拔除[7]。一旦患者出现持续或间断高热且有颈项抵抗，颅内感染的可能性极大，必须尽早行腰穿脑脊液常规生化及细菌培养检查，同时经验性选用能透过血脑屏障的强效抗生素，待药敏结果出来后依药敏实验选择敏感抗生素，必要时可联合用药[8]。本组病例中采用单侧或双侧额角钻孔侧脑室穿刺脑脊液外引流术最多，达49例，单独或联合采用微创血肿穿刺碎吸术24例，而开颅手术最少，仅10例。疗效分析认为侧脑室穿刺脑脊液外引流术与其他术式相比具有以下优势：手术操作简单、手术时间短，创伤小，能够快速建立脑脊液外引流通路，将侧脑室分泌的脑脊液通过旁路引出，迅速缓解脑积水及高颅压症状，预防脑疝发生，大大改善了病人预后[9]。但对于丘脑血肿较多甚至形成脑疝的患者，单纯脑室外引流术往往还达不到完全缓解颅内高压的目的，而采用微创血肿穿刺碎吸术行丘脑血肿穿刺引流，结合侧脑室穿刺及腰椎穿刺引流，除具有符合现代微创理念、明显减轻手术所致脑损伤、简单易行、可床边操作、缩短手术准备及麻醉时间等优点外[10]，还可以在术中抽出碎吸针周围的部分血肿，迅速缓解颅压[11]。我们曾有5昏迷病人行微创血肿穿刺碎吸抽出丘脑部分血肿后病人神志立即转为朦胧甚至清醒，患者症状明显改善，家属十分满意。但对于丘脑出血量较大已经出现脑疝的病人，钻孔引流和碎吸术不能往往达到立刻解除脑疝而抢救生命的目的，而开颅血肿清除及去骨瓣加压可迅速降低颅压解除脑疝而挽救生命。经侧裂入路是丘脑出血开颅手术的最佳捷径，体现了微侵袭理念，分开外侧裂已成为好多颅底手术的必需步骤，手术技术较为成熟，然后切开少许岛叶皮质即达丘脑血肿腔，比传统开颅经颞叶皮层入路具有路径短、损伤小、后遗症及并发症少等优点。经侧裂入路最大限度地保护了正常脑解剖结构，避免了颞叶皮层造瘘和损伤，可有效的预防术后癫痫[12]。分侧裂时需特别注意保护大脑中动脉分支、外侧裂区域的引流静脉及供应基底节区的内外侧豆纹动脉，以防术后出现大面积颞顶叶皮层脑梗塞或因静脉回流障碍出现静脉梗塞后出血，加重原有的脑水肿症状，甚至出现脑疝而危及生命。, 百拇医药(李燕 陈芝 何晓兰)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组丘脑出血破入脑室共62例，男性33例，女性29例，年龄46-76岁，平均61.2岁。所有病例均有高血压病史。入院时神志清醒4例，嗜睡7例，浅昏迷13例，中度昏迷25例，深昏迷13例，包括有脑疝征象患者16例。
1.2 头颅CT检查 全部病例均经头颅CT检查证实，其中右侧丘脑血肿25例，左侧丘脑血肿37例。丘脑血肿量小于10ml者14例，10-30ml者27例，30ml以上者21例。单侧脑室出血21例，双侧脑室出血15例，第三、四脑室出血11例，脑室铸型15例。依据单纯丘脑部位出血量可分为：丘脑血肿为主型，即丘脑血肿量≥10ml；脑室出血为主型，即丘脑血肿量<10ml。
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1.3 手术方法 ①额角钻孔侧脑室外引流术：本法适用于脑室出血为主型患者。一侧脑室积血者，采用同侧或对侧额角穿刺脑脊液外引流；双侧脑室积血或合并三四脑室出血、脑室铸型者，采用双侧额角穿刺脑脊液外引流。将尿激酶2-4万U溶于3-5ml生理盐水后沿脑室外引流管注入单侧或双侧脑室内，夹管2-4小时后开放，1-2次/天。拔除引流管前闭管24小时，引流时间一般不超过7天。②微创血肿穿刺碎吸术：本法适用于丘脑出血为主型患者，一般丘脑出血量在20ml以上。先查头颅CT选择定位点后无菌操作下应用YL-1型颅内血肿碎吸针行血肿穿刺碎吸引流，术后将尿激酶2万U沿单侧或双侧引流管注入血肿腔内，夹闭2小时后开放引流，一般每天注入1-2次。依据复查CT所见血肿消失情况一般引流3-5天拔针。对于丘脑出血为主型合并有脑室出血较多的患者，可选择微创血肿穿刺碎吸术加额角钻孔侧脑室外引流术。③开颅经侧裂入路血肿清除术：本法适用于丘脑出血为主型患者，一般丘脑出血量在30ml以上，或合并脑疝的患者。采用翼点或扩大翼点入路骨窗开颅。放射状剪开硬脑膜，显露外侧裂显微镜下打开外侧裂蛛网膜，缓慢释放脑脊液。脑压下降后显微镜下解剖分离外侧裂，达岛叶表面在无血管区切开岛叶皮层约1-2cm进入血肿腔，用吸引器小心清除血凝块。妥善处理出血点，必要时使用小功率双极电凝止血，反复用生理盐水冲洗直至盐水清亮，无活动性出血。如血肿有残留，可于血肿腔内留置引流管。如术前已有脑疝或血肿清除术后颅压仍较高，可考虑去骨瓣减压，然后常规关颅。对于合并有脑室出血较多的患者，可选择开颅血肿清除术加额角钻孔侧脑室外引流术。以上三种手术方法根据情况亦可同时行间断多次腰穿放脑脊液或腰大池置管持续引流脑脊液，以利于尽快清除脑室内血肿，恢复脑脊液循环通道。
, 百拇医药
2 结 果
本组患者行单侧钻孔脑室外引流术10例，双侧钻孔侧脑室外引流术18例，微创丘脑血肿穿刺碎吸术10例，微创丘脑血肿穿刺碎吸术加额角钻孔侧脑室外引流术14例，单纯开颅血肿清除术1例，开颅血肿清除术加去骨瓣加压术2例，开颅血肿清除术加钻孔脑室外引流术3例，开颅血肿清除术加去骨瓣加压术加钻孔脑室外引流术4例。
术后至出院前患者共存活50例，存活率80.6%，死亡12例。死亡病例中：8例因术前脑疝，丘脑血肿量均大于80ml且合并脑室铸型术后脑疝未改善导致呼吸停止死亡，其中3例术后情况曾一度好转，但于术后数周内分别发生肺部感染、颅内感染、急性肾功能衰竭等死亡；另6例因发生颅内感染、肺部感染、肺栓塞、应激性溃疡等严重并发症或家属放弃治疗于术后1个月内不同时间死亡。50例存活者术后随访6-24个月，按日常生活能力分级：Ⅰ级5例，Ⅱ级6例，Ⅲ级16例，Ⅳ级23例，Ⅴ级12例。
3 讨 论
, http://www.100md.com
丘脑出血是致残率和死亡率率仅次于脑干出血的严重颅内出血性疾病，约40%-70%破入脑室，治疗棘手且预后较差[1]。血肿破入脑室后可堵塞脑脊液循环通路，导致急性阻塞性脑积水，继续发展可形成脑疝，成为该类患者死亡的重要原因[2]。手术治疗方法已经成为脑出血治疗主要的发展方向，它不仅可直接清除丘脑血肿，还可以尽快减轻脑水肿对周围组织及脑干的压迫作用，逆转或解除脑疝症状。
由于丘脑位置较深，传统开颅手术创伤大、并发症多且预后差，临床上已经很少使用，有数据表明钻孔引流术或脑室穿刺术比传统开颅手术死亡率低[3]。日本学者本藤秀树通过对244例保守治疗组和135例CT导向手术治疗组的对比研究，发现对于血肿量<9ml的患者保守治疗和手术治疗的疗效无显著性差异；而血肿量在10ml以上的患者，神经功能的恢复及存活率方面CT导向手术治疗组明显优于保守治疗组，依此他认为丘脑出血的手术适应症为：患者神志嗜睡或朦胧状态且丘脑出血血肿量>10ml，这与国内几家研究机构的结果基本一致[4-6]。故笔者认为，对于单纯丘脑出血血肿量<10ml，或者破入脑室内血肿不多，未形成脑脊液循环障碍的患者，可选择内科保守治疗而不必手术。
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本组62例丘脑出血破入脑室患者中，单独或联合采用单侧或双侧额角钻孔侧脑室穿刺脑脊液外引流术患者49例，死亡3例(颅内感染、急性肾衰、肺部感染各1例)；单独或联合采用微创血肿穿刺碎吸术24例，死亡5例(脑疝死亡、颅内感染、肺部感染、肺栓塞、应激性溃疡出血各1例)；单独或联合采用开颅手术10例(其中加做去骨瓣减压手术6例)，死亡6例(脑疝死亡4例，放弃治疗2例)。脑疝死亡5例患者中有3例发生丘脑再出血，可能原因为脑脊液引流后颅压下降导致血压不稳定，原出血部位再次出血。所以适当调整引流管高度使每天脑脊液引流总量控制在200-300ml左右，并适当调整应用降压药物稳定血压是防治再出血的关键。有2例患者为脑室感染未能控制导致呼吸衰竭死亡，术中应严格严格消毒铺巾遵守无菌操作原则，引流时间一般为3-7天，闭管24小时以上患者病情无明显加重且复查CT示脑室内血肿明显减少或消失，脑室系统循环通畅无明显扩大及受压即可拔管。但个别病人根据实际情况甚至需带管1-2周后方可拔除[7]。一旦患者出现持续或间断高热且有颈项抵抗，颅内感染的可能性极大，必须尽早行腰穿脑脊液常规生化及细菌培养检查，同时经验性选用能透过血脑屏障的强效抗生素，待药敏结果出来后依药敏实验选择敏感抗生素，必要时可联合用药[8]。本组病例中采用单侧或双侧额角钻孔侧脑室穿刺脑脊液外引流术最多，达49例，单独或联合采用微创血肿穿刺碎吸术24例，而开颅手术最少，仅10例。疗效分析认为侧脑室穿刺脑脊液外引流术与其他术式相比具有以下优势：手术操作简单、手术时间短，创伤小，能够快速建立脑脊液外引流通路，将侧脑室分泌的脑脊液通过旁路引出，迅速缓解脑积水及高颅压症状，预防脑疝发生，大大改善了病人预后[9]。但对于丘脑血肿较多甚至形成脑疝的患者，单纯脑室外引流术往往还达不到完全缓解颅内高压的目的，而采用微创血肿穿刺碎吸术行丘脑血肿穿刺引流，结合侧脑室穿刺及腰椎穿刺引流，除具有符合现代微创理念、明显减轻手术所致脑损伤、简单易行、可床边操作、缩短手术准备及麻醉时间等优点外[10]，还可以在术中抽出碎吸针周围的部分血肿，迅速缓解颅压[11]。我们曾有5昏迷病人行微创血肿穿刺碎吸抽出丘脑部分血肿后病人神志立即转为朦胧甚至清醒，患者症状明显改善，家属十分满意。但对于丘脑出血量较大已经出现脑疝的病人，钻孔引流和碎吸术不能往往达到立刻解除脑疝而抢救生命的目的，而开颅血肿清除及去骨瓣加压可迅速降低颅压解除脑疝而挽救生命。经侧裂入路是丘脑出血开颅手术的最佳捷径，体现了微侵袭理念，分开外侧裂已成为好多颅底手术的必需步骤，手术技术较为成熟，然后切开少许岛叶皮质即达丘脑血肿腔，比传统开颅经颞叶皮层入路具有路径短、损伤小、后遗症及并发症少等优点。经侧裂入路最大限度地保护了正常脑解剖结构，避免了颞叶皮层造瘘和损伤，可有效的预防术后癫痫[12]。分侧裂时需特别注意保护大脑中动脉分支、外侧裂区域的引流静脉及供应基底节区的内外侧豆纹动脉，以防术后出现大面积颞顶叶皮层脑梗塞或因静脉回流障碍出现静脉梗塞后出血，加重原有的脑水肿症状，甚至出现脑疝而危及生命。, 百拇医药(李燕 陈芝 何晓兰)