经伤椎椎弓根螺钉固定治疗相邻多节段不稳定型胸腰椎骨折的疗效分析(1)
摘要：目的 评价相邻多节段胸腰椎骨折(Multiple vertebral fractures，MVFs)手术治疗中，经伤椎置椎弓根螺钉固定不稳定型MVFs的疗效和安全性。方法 自2010年2月至2012年1月，我院对收治的相邻节段MVFs 21例(男性14例，女性7例)行后路经伤椎椎弓根螺钉复位固定术治疗，平均年龄46.6岁，中位年龄45岁(22-67岁)，平均伤后至手术的时间为15.3天，平均随访18.4个月。采集平均手术时间，术中出血量，术前、术后及内固定拆除后3个月的X线Cobb角、疼痛评分(Visual analogue score，VAS)及Frankel功能分级。结果 平均手术时间163±57min，平均术中出血量230±122ml。术后随访时未见内固定松动、断裂等失败病例。术后较内固定拆除后3个月时X线Cobb角变化显示差异无统计学意义(p>0.05)，术后及内固定拆除后3个月时X线Cobb角较术前的变化均显示差异有统计学意义(p<0.05)。内固定拆除后3个月时VAS评分较术后有明显改善(p<0.05)，与术前比较差异有统计学意义(p<0.05)。Frankel功能分级内固定拆除后3个月时较术前改善差异有统计学意义(p<0.05)。结论：对相邻节段不稳定型MVFs经伤椎椎弓根置钉固定，增加重建脊柱生理曲度的稳定性，可以较好的纠正后凸成角和改善腰痛症状，是治疗相邻节段不稳定型MVFs的理想术式。
关键词：多节段胸腰椎骨折；经伤椎椎弓根螺钉固定；
相邻节段MVFs的发生大多数由高能量损伤引起，常伴有多发伤存在。整体的评估和治疗非常重要，在处理可致命损伤后，可以对不稳定的相邻节段MVFs采取手术治疗时，往往已经超过两周，同时也因多发伤的存在而延迟MVFs的诊断或漏诊[1]，有报道对多发伤患者胸腰椎骨折的漏诊率达到23.8%，大多数因为生命体征不平稳而不能对胸腰椎进行全面评估[2]。当然也有低能量损伤而引起MVFs，与体重、骨质疏松和高龄因素的存在相关。对相邻节段MVFs的手术治疗，AO分型中B型和C型骨折属于不稳定型，手术指征明确。有采用后路椎弓根螺钉系统单纯固定，也有联合后外侧融合，或者后路经皮椎体后凸成形术等等[3， 4]。下面对我院自2010年2月至2012年1月，收治的相邻节段MVFs行后路经伤椎椎弓根置钉固定非融合手术治疗的21例患者行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料
自2010年2月至2012年1月，我院对收治的相邻节段MVFs 21例(男性14例，女性7例)行后路经伤椎椎弓根螺钉复位固定术治疗，平均年龄46.6岁，中位年龄45岁(22-67岁)，平均伤后至手术的时间为15.3天，平均随访18.4个月。其中累及2个椎体17例，累及3个以上椎体4例，其中有1例腰1腰2相邻椎体骨折(AO分型B2型)同时混合有胸11骨折(AO分型A1型)。Frankel功能分级：A级3例，B级3例，C级5例，D级4例，E级6例。合并伤：头颅损伤2例，多发肋骨骨折7例，肾脏挫伤2例，合并四肢或骨盆骨折5例。
1.2评估及手术治疗方法
入院后即刻行全身综合评估，监测生命体征，包括颅脑、胸腹、骨盆、四肢及脊柱，积极处理。脊柱的评估需要X线、CT及MRI，行AO分型、胸腰椎损伤分类及损伤程度评分(Thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)和载荷评分(Load-sharing classification，LSC)。待病情基本平稳后对不稳定型脊柱骨折可行手术治疗。
全身麻醉，经后路椎弓根置钉复位固定，对B型相邻2个节段的MVFs，采用6钉椎弓根螺钉钉棒系统固定，在相对压缩较轻的椎体内行椎弓根螺钉置钉，若2个椎体爆裂骨折，只要椎弓根完整，可置入较短椎弓根螺钉(3.5cm左右)；对C型2个节段的MVFs，需要8钉椎弓根螺钉钉棒系统固定。对3个节段及以上的相邻节段MVFs，需要固定到至少近远端各1个正常椎体上。这里需要注意的是对于可能需二期前路减压的椎体，我们不能行伤椎椎弓根螺钉固定。
术后留置伤口引流管，24-48h内拔出，抗生素使用48小时内停用，截瘫患者加强褥疮及深静脉血栓形成的护理，第二天卧床四肢被动或主动功能锻炼，卧床4-6周支具保护下离床逐步功能锻炼。定期复查，坚持佩戴支具活动8-12周。12-18个月后示复查骨折愈合情况对未行融合的节段行内固定拆除。
1.3 数据采集及统计学方法
采集平均手术时间，术中出血量，术前、术后及内固定拆除后3個月的X线Cobb角、疼痛评分(Visual analogue score，VAS)及Frankel功能分级。采用SPSS19.0软件对计量资料行配对t检验，等级资料行卡方检验，检验水准：p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
21例相邻节段MVFs行后路经伤椎椎弓根螺钉固定，平均手术时间163±57min，平均术中出血量230±122ml。术后随访时未见内固定松动、断裂等失败病例。术后较内固定拆除后3个月时X线Cobb角变化显示差异无统计学意义(p>0.05)，术后及内固定拆除后3个月时X线Cobb角较术前的变化均显示差异有统计学意义(p<0.05)。内固定拆除后3个月时VAS评分较术后有明显改善(p<0.05)，与术前比较差异有统计学意义(p<0.05)(见表1)。Frankel功能分级内固定拆除后3个月时，A级3例无恢复；B级3例中，2例恢复至C级，1例恢复至D级；C级5例中，3例恢复至D级，2例恢复至E级；D级4例中，1例无恢复，3例恢复至E级，较术前改善差异有统计学意义(p<0.05)。典型病例见图1
3 讨论
胸腰段骨折中的B型骨折，当LSC评分小于7分时，前柱支撑足够，一般短节段固定即可达到维持脊柱生理曲度稳定性的要求，但对于相邻节段的MVFs，由于损伤节段延长，即使LSC评分小于7分，短节段固定已不能满足后柱的应力负荷，此时需要后路固定时延长固定节段或增加椎弓根螺钉固定，有报道认为经骨折椎椎弓根螺钉置钉固定可以减少脊柱生理曲度的丢失[5]，所以我们在伤椎椎弓根中置入椎弓根螺钉，可以增强维持脊柱生理曲度的稳定性，本组病例的随访结果未见内固定松动、断裂等失败病例，提示经伤椎椎弓根螺钉置钉固定可以有效增加脊柱稳定性。当LSC评分大于或等于7分时，前柱支撑不够，需要前路行钛网植骨融合术或后路经椎弓根植骨，此时需设计好伤椎椎弓根是否置钉。, 百拇医药(徐正宽)
关键词：多节段胸腰椎骨折；经伤椎椎弓根螺钉固定；
相邻节段MVFs的发生大多数由高能量损伤引起，常伴有多发伤存在。整体的评估和治疗非常重要，在处理可致命损伤后，可以对不稳定的相邻节段MVFs采取手术治疗时，往往已经超过两周，同时也因多发伤的存在而延迟MVFs的诊断或漏诊[1]，有报道对多发伤患者胸腰椎骨折的漏诊率达到23.8%，大多数因为生命体征不平稳而不能对胸腰椎进行全面评估[2]。当然也有低能量损伤而引起MVFs，与体重、骨质疏松和高龄因素的存在相关。对相邻节段MVFs的手术治疗，AO分型中B型和C型骨折属于不稳定型，手术指征明确。有采用后路椎弓根螺钉系统单纯固定，也有联合后外侧融合，或者后路经皮椎体后凸成形术等等[3， 4]。下面对我院自2010年2月至2012年1月，收治的相邻节段MVFs行后路经伤椎椎弓根置钉固定非融合手术治疗的21例患者行回顾性分析。
1资料与方法
1.1一般资料
自2010年2月至2012年1月，我院对收治的相邻节段MVFs 21例(男性14例，女性7例)行后路经伤椎椎弓根螺钉复位固定术治疗，平均年龄46.6岁，中位年龄45岁(22-67岁)，平均伤后至手术的时间为15.3天，平均随访18.4个月。其中累及2个椎体17例，累及3个以上椎体4例，其中有1例腰1腰2相邻椎体骨折(AO分型B2型)同时混合有胸11骨折(AO分型A1型)。Frankel功能分级：A级3例，B级3例，C级5例，D级4例，E级6例。合并伤：头颅损伤2例，多发肋骨骨折7例，肾脏挫伤2例，合并四肢或骨盆骨折5例。
1.2评估及手术治疗方法
入院后即刻行全身综合评估，监测生命体征，包括颅脑、胸腹、骨盆、四肢及脊柱，积极处理。脊柱的评估需要X线、CT及MRI，行AO分型、胸腰椎损伤分类及损伤程度评分(Thoracolumbar injury classification and severity score，TLICS)和载荷评分(Load-sharing classification，LSC)。待病情基本平稳后对不稳定型脊柱骨折可行手术治疗。
全身麻醉，经后路椎弓根置钉复位固定，对B型相邻2个节段的MVFs，采用6钉椎弓根螺钉钉棒系统固定，在相对压缩较轻的椎体内行椎弓根螺钉置钉，若2个椎体爆裂骨折，只要椎弓根完整，可置入较短椎弓根螺钉(3.5cm左右)；对C型2个节段的MVFs，需要8钉椎弓根螺钉钉棒系统固定。对3个节段及以上的相邻节段MVFs，需要固定到至少近远端各1个正常椎体上。这里需要注意的是对于可能需二期前路减压的椎体，我们不能行伤椎椎弓根螺钉固定。
术后留置伤口引流管，24-48h内拔出，抗生素使用48小时内停用，截瘫患者加强褥疮及深静脉血栓形成的护理，第二天卧床四肢被动或主动功能锻炼，卧床4-6周支具保护下离床逐步功能锻炼。定期复查，坚持佩戴支具活动8-12周。12-18个月后示复查骨折愈合情况对未行融合的节段行内固定拆除。
1.3 数据采集及统计学方法
采集平均手术时间，术中出血量，术前、术后及内固定拆除后3個月的X线Cobb角、疼痛评分(Visual analogue score，VAS)及Frankel功能分级。采用SPSS19.0软件对计量资料行配对t检验，等级资料行卡方检验，检验水准：p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
21例相邻节段MVFs行后路经伤椎椎弓根螺钉固定，平均手术时间163±57min，平均术中出血量230±122ml。术后随访时未见内固定松动、断裂等失败病例。术后较内固定拆除后3个月时X线Cobb角变化显示差异无统计学意义(p>0.05)，术后及内固定拆除后3个月时X线Cobb角较术前的变化均显示差异有统计学意义(p<0.05)。内固定拆除后3个月时VAS评分较术后有明显改善(p<0.05)，与术前比较差异有统计学意义(p<0.05)(见表1)。Frankel功能分级内固定拆除后3个月时，A级3例无恢复；B级3例中，2例恢复至C级，1例恢复至D级；C级5例中，3例恢复至D级，2例恢复至E级；D级4例中，1例无恢复，3例恢复至E级，较术前改善差异有统计学意义(p<0.05)。典型病例见图1
3 讨论
胸腰段骨折中的B型骨折，当LSC评分小于7分时，前柱支撑足够，一般短节段固定即可达到维持脊柱生理曲度稳定性的要求，但对于相邻节段的MVFs，由于损伤节段延长，即使LSC评分小于7分，短节段固定已不能满足后柱的应力负荷，此时需要后路固定时延长固定节段或增加椎弓根螺钉固定，有报道认为经骨折椎椎弓根螺钉置钉固定可以减少脊柱生理曲度的丢失[5]，所以我们在伤椎椎弓根中置入椎弓根螺钉，可以增强维持脊柱生理曲度的稳定性，本组病例的随访结果未见内固定松动、断裂等失败病例，提示经伤椎椎弓根螺钉置钉固定可以有效增加脊柱稳定性。当LSC评分大于或等于7分时，前柱支撑不够，需要前路行钛网植骨融合术或后路经椎弓根植骨，此时需设计好伤椎椎弓根是否置钉。, 百拇医药(徐正宽)