老年缺血性肠病16例临床分析
摘要：随着我国人口老龄化进程的发展，各种老年基础疾病发病率的上升，老年缺血性肠病的发病率亦逐年上升。本文选取2008年至2013年友谊医院的16例老年缺血性肠病患者，对其诊治过程进行回顾性分析，对讨论老年性缺血性肠病的诊治经验，具有一定的临床意义。
随着我国人口老龄化进程的发展，各种老年基础疾病发病率的上升，老年缺血性肠病的发病率亦逐年上升，值得引起广大医务人员和患者的重视。缺血性肠病好发于老年人，因常无典型的临床表现，故误诊、漏诊率高。现将我院2008年至2013年间16例缺血性肠病患者诊治情况回顾如下。
1.一般资料
大连市友谊医院老年病科，2008年8月-2013年7月，诊断急性缺血性性肠病患者共16例。其中男6例，女10例。年龄在68--82岁之间，平均年龄75岁。
2.临床表现
全部患者均以急性腹痛为首发症状，疼痛部位以左中下腹部为主，表现为持续腹部胀痛和阵发加重性绞痛，发作时剧烈，难以忍受，面色苍白，大汗，伴有不同程度腹泻及血便。其中10例患者伴有局限性腹膜炎体征；2例患者疼痛部位为脐周，就诊时即有泛发性腹膜炎表现，并出现发热，精神萎靡及血压下降趋势。完成结肠镜检查8例，镜下表现均为降乙状结肠节段性炎性改变，肠腔不同程度变窄，局部肠管蠕动缓慢，粘膜色泽暗红，水肿增厚，表面充血，可见糜烂及灰白色坏死组织，病变部位与正常组织分界清晰，符合缺血性肠病诊断。肠系膜血管造影检查2例，支持诊断。
3.基础疾病情况分析
合并冠心病心绞痛病史5例；糖尿病史8例；既往脑血管病病史4例；高血压6例；高脂血症12例；同时合并高血压、冠心病及糖尿病病史的患者有3例。既往无基础疾病史的患者3例。发病前有明确肠道感染诱发的2例。
4.治疗方法及预后
发病无泛发性腹膜炎的患者14例，均给予补液、改善循环、抗炎、对症等内科保守治疗。其中12例经治疗后症状逐渐缓解，痊愈出院；另外2例，在治疗第2-3天，腹痛加重，出现泛发性腹膜炎体征，且便血和腹泻情况不缓解，经介入检查，确定为肠系膜血管闭塞，引起肠坏死及腹膜炎，急诊外科手术后，恢复良好，治愈出院。初发即有泛发性腹膜炎表现患者2名，立即转外科急诊手术治疗，1例术后恢复良好，1例术中发现肠坏死范围较大，术后因多脏器衰竭死亡。
5.讨论
缺血性肠病是指由于各种原因引起的肠道急性或慢性血流灌注不足所致的肠壁缺血性疾病〔1〕，好发于老年人，90%在60岁以上。目前将缺血性肠病分为急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)、慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMl)和缺血性结肠炎(ischemic，IC) 〔2〕。本组病例均为急性肠系膜缺血。
急性肠缺血包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、急性肠系膜静脉血栓形成和肠系膜血管非闭塞性缺血、局灶性小肠缺血及结肠缺血等6种〔3〕。高血压、动脉硬化性心脑血管病、房颤等心律失常、低血压、血管痉挛或肠管自身因素如进食后肠蠕动增强，氧需求量加大等，都是本病的易发因素，多种因素的综合作用导致某段肠管绝对或相对缺血发生组织损害。本组中多数患者有一种或多种基础病并存，提示在老年缺血性肠病中，血管病变是主要发病原因，与文献报道相似〔4〕。
急性缺血性肠病临床表现初期可为肠激惹的表现，如腹痛、腹泻、血便；随之可出现肠麻痹和腹膜刺激征等；随病情加重可出现发热、心率加快、血压降低、腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张、肠鸣音减弱等〔5〕。由于老年人反应性差，临床表现常不典型，延误诊断而危及生命，应加强对病人的观察和监测〔6〕。
诊断手段上，肠镜检查是诊断缺血性肠病的重要诊断方法，它能确定病变程度、病变范围及病变的阶段，还能进行组织学检查，以与其他肠病鉴别，镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，病变部与正常肠段之间界限清晰。CT增强扫描和CT血管成像(CTA)可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠[7]。AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度(亚急性血栓)；间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液；门静脉一肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。MRl可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄程度有一定假阳性率。MRI对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值[8]。选择性动脉造影是诊断缺血性肠病的金标准。有助于发现病变部位和范围，可提供病变部位、程度及侧支循环状况，并可经动脉注射扩血管药物以减轻动脉收缩，从而区别动脉性缺血还是静脉血栓形成。但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血〔2〕。
治疗上，重点是早期诊断，如能迅速做出正确的判断，早期予以扩血管，改善循环，抗炎、对症治疗，必要时予以抗凝治疗，大多数患者经内科治疗后会很快痊愈，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，是本病的一个特点。对于一些重症的患者，则是要适时做出判断，急诊外科手术或介入治疗，可大大提高治愈率，降低病死率。
目前对于缺血性肠病诊治，最大的问题是临床医生的认识和重视不足，另外，由于老年人身体反应差，临床表现不典型，化验检查缺少特异性指标，所以常常延误就诊和诊断，或经常误诊为急性胃肠炎、消化性溃疡、胆囊炎、胰腺炎等其他疾病，影响治疗方案的正确选择，直接影响病人的预后。所以总结和推广缺血性肠病的诊治经验是非常必要和重要的。
参考文献
1. 常 虹，周丽雅，吕愈敏，等.肠系膜血管病〔J〕.中华消化杂志，2003；23：500.
2. 杨云生，窦 艳.缺血性肠病〔J〕.临床内科杂志，2006；23(8)：510.
3. 姚宏昌.缺血性肠病临床研究的重要意义〔J〕.天津医药，2008；36(4)：30810.
4. 项 平，季大年，周 鋆.缺血性结肠炎70例内镜及临床特点〔J〕.临床研究，2008；1：12.
5. Acosta S，Nilsson TK，Bj rck M.Preliminary study of Ddimer as a possible marker of acute bowel ischaemia〔J〕.Br J Surg，2001；88：3858.
6. 漆德芳，张泰昌主编.消化系统血管疾病〔M〕.济南：山东科技出版社，2003：2359.
7.Resch T.Lindh M.Dias N.et a1.Endovascular recanalisation in occlusive mesenteric ischemia—feasibility and early results.Eur J Vasc Endovasc，2005。29：199-203.
8. Furukawa A。Kanasaki S，Kono N，et a1.CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various causes.AJR Am J Roentgenol，2009，192：408-416. (刘宇慧 李媛 高秀兰)
随着我国人口老龄化进程的发展，各种老年基础疾病发病率的上升，老年缺血性肠病的发病率亦逐年上升，值得引起广大医务人员和患者的重视。缺血性肠病好发于老年人，因常无典型的临床表现，故误诊、漏诊率高。现将我院2008年至2013年间16例缺血性肠病患者诊治情况回顾如下。
1.一般资料
大连市友谊医院老年病科，2008年8月-2013年7月，诊断急性缺血性性肠病患者共16例。其中男6例，女10例。年龄在68--82岁之间，平均年龄75岁。
2.临床表现
全部患者均以急性腹痛为首发症状，疼痛部位以左中下腹部为主，表现为持续腹部胀痛和阵发加重性绞痛，发作时剧烈，难以忍受，面色苍白，大汗，伴有不同程度腹泻及血便。其中10例患者伴有局限性腹膜炎体征；2例患者疼痛部位为脐周，就诊时即有泛发性腹膜炎表现，并出现发热，精神萎靡及血压下降趋势。完成结肠镜检查8例，镜下表现均为降乙状结肠节段性炎性改变，肠腔不同程度变窄，局部肠管蠕动缓慢，粘膜色泽暗红，水肿增厚，表面充血，可见糜烂及灰白色坏死组织，病变部位与正常组织分界清晰，符合缺血性肠病诊断。肠系膜血管造影检查2例，支持诊断。
3.基础疾病情况分析
合并冠心病心绞痛病史5例；糖尿病史8例；既往脑血管病病史4例；高血压6例；高脂血症12例；同时合并高血压、冠心病及糖尿病病史的患者有3例。既往无基础疾病史的患者3例。发病前有明确肠道感染诱发的2例。
4.治疗方法及预后
发病无泛发性腹膜炎的患者14例，均给予补液、改善循环、抗炎、对症等内科保守治疗。其中12例经治疗后症状逐渐缓解，痊愈出院；另外2例，在治疗第2-3天，腹痛加重，出现泛发性腹膜炎体征，且便血和腹泻情况不缓解，经介入检查，确定为肠系膜血管闭塞，引起肠坏死及腹膜炎，急诊外科手术后，恢复良好，治愈出院。初发即有泛发性腹膜炎表现患者2名，立即转外科急诊手术治疗，1例术后恢复良好，1例术中发现肠坏死范围较大，术后因多脏器衰竭死亡。
5.讨论
缺血性肠病是指由于各种原因引起的肠道急性或慢性血流灌注不足所致的肠壁缺血性疾病〔1〕，好发于老年人，90%在60岁以上。目前将缺血性肠病分为急性肠系膜缺血(acute mesenteric ischemia，AMI)、慢性肠系膜缺血(chronic mesenteric ischemia，CMl)和缺血性结肠炎(ischemic，IC) 〔2〕。本组病例均为急性肠系膜缺血。
急性肠缺血包括肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、急性肠系膜静脉血栓形成和肠系膜血管非闭塞性缺血、局灶性小肠缺血及结肠缺血等6种〔3〕。高血压、动脉硬化性心脑血管病、房颤等心律失常、低血压、血管痉挛或肠管自身因素如进食后肠蠕动增强，氧需求量加大等，都是本病的易发因素，多种因素的综合作用导致某段肠管绝对或相对缺血发生组织损害。本组中多数患者有一种或多种基础病并存，提示在老年缺血性肠病中，血管病变是主要发病原因，与文献报道相似〔4〕。
急性缺血性肠病临床表现初期可为肠激惹的表现，如腹痛、腹泻、血便；随之可出现肠麻痹和腹膜刺激征等；随病情加重可出现发热、心率加快、血压降低、腹胀、腹部压痛、反跳痛及肌紧张、肠鸣音减弱等〔5〕。由于老年人反应性差，临床表现常不典型，延误诊断而危及生命，应加强对病人的观察和监测〔6〕。
诊断手段上，肠镜检查是诊断缺血性肠病的重要诊断方法，它能确定病变程度、病变范围及病变的阶段，还能进行组织学检查，以与其他肠病鉴别，镜下表现为肠黏膜充血、水肿、淤斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，病变部与正常肠段之间界限清晰。CT增强扫描和CT血管成像(CTA)可观察肠系膜动脉主干及其二级分支的解剖情况，但对观察三级以下分支不可靠[7]。AMI直接征象为肠系膜上动脉不显影、腔内充盈缺损、平扫可为高密度(亚急性血栓)；间接征象有肠系膜上动脉钙化，肠腔扩张、积气、积液；门静脉一肠系膜静脉内积气、肠系膜水肿、肠壁增厚。肠壁积气、腹水等则提示肠管坏死。MRl可显示肠系膜动、静脉主干及主要分支的解剖，但对判断狭窄程度有一定假阳性率。MRI对判断血栓的新旧、鉴别可逆性和不可逆性肠缺血有很高价值[8]。选择性动脉造影是诊断缺血性肠病的金标准。有助于发现病变部位和范围，可提供病变部位、程度及侧支循环状况，并可经动脉注射扩血管药物以减轻动脉收缩，从而区别动脉性缺血还是静脉血栓形成。但对于选择性血管造影正常者，不能除外非闭塞性血管缺血〔2〕。
治疗上，重点是早期诊断，如能迅速做出正确的判断，早期予以扩血管，改善循环，抗炎、对症治疗，必要时予以抗凝治疗，大多数患者经内科治疗后会很快痊愈，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，是本病的一个特点。对于一些重症的患者，则是要适时做出判断，急诊外科手术或介入治疗，可大大提高治愈率，降低病死率。
目前对于缺血性肠病诊治，最大的问题是临床医生的认识和重视不足，另外，由于老年人身体反应差，临床表现不典型，化验检查缺少特异性指标，所以常常延误就诊和诊断，或经常误诊为急性胃肠炎、消化性溃疡、胆囊炎、胰腺炎等其他疾病，影响治疗方案的正确选择，直接影响病人的预后。所以总结和推广缺血性肠病的诊治经验是非常必要和重要的。
参考文献
1. 常 虹，周丽雅，吕愈敏，等.肠系膜血管病〔J〕.中华消化杂志，2003；23：500.
2. 杨云生，窦 艳.缺血性肠病〔J〕.临床内科杂志，2006；23(8)：510.
3. 姚宏昌.缺血性肠病临床研究的重要意义〔J〕.天津医药，2008；36(4)：30810.
4. 项 平，季大年，周 鋆.缺血性结肠炎70例内镜及临床特点〔J〕.临床研究，2008；1：12.
5. Acosta S，Nilsson TK，Bj rck M.Preliminary study of Ddimer as a possible marker of acute bowel ischaemia〔J〕.Br J Surg，2001；88：3858.
6. 漆德芳，张泰昌主编.消化系统血管疾病〔M〕.济南：山东科技出版社，2003：2359.
7.Resch T.Lindh M.Dias N.et a1.Endovascular recanalisation in occlusive mesenteric ischemia—feasibility and early results.Eur J Vasc Endovasc，2005。29：199-203.
8. Furukawa A。Kanasaki S，Kono N，et a1.CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various causes.AJR Am J Roentgenol，2009，192：408-416. (刘宇慧 李媛 高秀兰)