当前位置: 首页 > 期刊 > 《中国医学人文杂志》 > 2013年第9期 > 正文
编号:12817700
输尿管中下段结石ESWL无效病例改输尿管镜手术治疗时机分析(附56例报告)
http://www.100md.com 2013年9月1日 维吾尔医药2013年第9期
     摘要:目的:探讨输尿管中下段结石ESWL失败病例改行输尿管镜碎石取石的恰当时机。 方法:回顾分析2011年1月至2013年1月我院56例输尿管中下段结石ESWL无效后,改行输尿管镜下气压弹道碎石术病例的临床资料。 结果:56例中47例原位一次碎石成功,成功率83.9%,5例改开放手术取石,3例结石上移至肾盂,仅留置D-J管,1例仅行肾穿刺造瘘术。结论:对于病程较长、结石较大或不规则,患侧肾功能较差的输尿管中下段结石患者,ESWL失败后应尽早改输尿管碎石取石术。

    关键词:输尿管中下段结石;ESWL;输尿管镜

    输尿管中下段结石目前的治疗方法有ESWL、输尿管镜碎石取石术、腹腔镜手术和开放手术,ESWL因经济简便创伤小而应用较为广泛,但由于某些因素的影响,临床工作中常会有一些患者ESWL疗效不满意而需改用其他治疗方法。2011年1月~2013年1月,我院为56例输尿管中下段结石ESWL无效患者改行了输尿管镜碎石取石术,疗效满意,现报道如下。

    1、资料与方法

    1.1临床资料 56例中,男性37例,女性19例。年龄22-68岁,平均45岁;输尿管中段结石18例,下段结石 38例;结石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm。其中左测24例,右侧29例,双侧3例。病史1周—5年,,平均4个月,均有不同程度的肾积水,诉疼痛不适者39例,尿路感染49例,WBC(+)18例,WBC(++)25例,WBC(+++)。BUN,Cr升高9例。

    所有病例均曾行ESWL治疗,治疗1次者20例,2次25例,3次8例,4次3例,疗效欠佳,术后没有或仅有部分结石排出。术前常规行B超及KUB+ivp确诊及定位,3例另行CT扫描确诊。

    1.2方法:采用连续硬膜外麻醉或全麻,患者取膀胱截石位,采用德国Wolf9.8输尿管硬镜,配合国产气压弹道碎石机及液压灌注泵,经尿道插入 F8号普通导尿管 ,引导输尿管镜进入膀胱,以F4或F5号输尿管导管自患侧输尿管开口插入,引导输尿管镜上行,找到结石后关闭灌注泵。经输尿管镜工作通道插入直径为1mm碎石探杆,将结石轻压在输尿管壁上。气压为1.5-2.0kpa,单发或连发脉冲将结石击碎,一般至小于2mm,较大碎块用取石钳取出,尽量少用取石钳操作。对合并较大炎性息肉的病例,必要时先用异物钳将息肉钳夹清除,再行碎石。所有病例在碎石后均放置D-J管2-4周,并留置导尿管1-2天。术后常规应用抗生素5天左右,出院前行B超及KUB复查。

    2、结果

    56例患者中47例采用输尿管镜手术成功(其中并发输尿管息肉26例,输尿管弯曲11例,狭窄8例),结石粉碎后全部排出,成功率83.9%;5例改行开放手术取石,其中1例为严重石街患者,1例找不到输尿管外口,3例为炎症严重,置镜困难;3例结石上移至肾盂,仅留置D-J管;1例为脓肾患者,仅行肾穿刺造瘘术。患者术后均有不同程度血尿及轻微腰腹部疼痛,53例3-5天后症状消失,3例术后出现高热,腰腹部剧痛,加强抗感染后,症状消除;无输尿管脱套、撕裂、穿孔等并发症发生。

    3、讨论

    对于输尿管中下段结石,体外冲击波碎石(ESWL)因其创伤小、费用低、定位方便、无需麻醉、可在门诊完成等优点,易被患者接受,但某些因素如结石部位息肉形成、炎性组织包裹、患侧肾功能、骨骼和肠道气体对定位的影响和冲击波的阻挡等,常会影响ESWL的疗效,增加残留结石的发生率,据文献报道,ESWl治疗输尿管下段结石排净率在56%~93%,再次治疗率为10%~30%[1]。本文通过对56例ESWL失败病例患者的临床资料进行分析,发现有如下特点:1)病史较长,本组患者病史1周—5年,平均4个月。结石在同一部分的长时间停留,易引起周围组织的炎症反应,导致肉芽、疤痕形成,管壁增厚、管腔狭窄等病理变化,导致结石的嵌顿、包裹,这种情况下,即使ESWL下结石被击碎也难以排出[2];2)结石较大,本文56例病例,结石大小0.8cm*0.7cm—2.2cm*1.5cm,其中超过1.0cm者32例。有研究报道当结石直径超过1.0cm时即难以通过输尿管,易嵌顿于输尿管中,对输尿管造成损伤,引起炎症反应,导致炎性肉芽、息肉增生甚至引起输尿管的狭窄,影响被击碎的结石的排出[3];3)肾积水形成,肾功能受损,56例患者中轻度积水27例,中度积水24例,重度积水5例。击碎的输尿管结石的排出必须依靠尿液的冲刷,而肾脏不同程度的积水导致了肾功能不同程度的损坏,特别是病程较长的患者肾功能损坏更严重,泌尿减少,结石被击碎也难以排除,导致ESWL的失败。

    近年来随着腔镜技术的不断发展,输尿管镜逐渐成为治疗输尿管结石的重要选择,其具有创伤小、恢复快、相对安全、可反复进行、治疗结石一步到位等优点,能有效处理ESWL术后石街形成等问题,且在处理结石的同时可以处理输尿管息肉等并发症,目前应用较广的是输尿管镜下气压弹道碎石,开展于上世纪90年代,利用压缩机产生的压缩空气的能量驱动碎石手柄内的碎石杆,产生脉冲式撞击将石头击碎,碎石效果确切,其过程不产生热能,碎石杆撞击幅度小于2mm,对粘膜只产生短暂而轻微的损伤,无长期影响,是ESWL失败后的首选治疗方法[4, 5]。本组资料56例ESWL失败患者中47例一次原位碎石成功,成功率83.9%。

    综上所述,对输尿管中下段结石ESWL术后结石残留的患者,应仔细询问病史,完善B超、泌尿系静脉造影等检查,了解其病程长短,结石大小、位置,肾脏积水程度等情况,有条件的医院可以完善双肾ECT,以准确了解患侧肾脏功能。对于病史较长,结石在原位停留时间超过3个月,结石直径大于1cm[3],泌尿系静脉造影肾脏不显影或显影较差,ESWL成功率低,应尽早行输尿管镜碎石取石术。有文献报道输尿管结石如第一次ESWL治疗无效再行ESWL治疗的排石率明显降低,而建议第一次ESWL治疗失败的输尿管结石应改为输尿管镜取石以避免因为无效的多次ESWL而造成并发症[6];另有研究显示,受定位困难等因素的影响,输尿管中下段结石ESWL较易失败,疗效相对上段结石差[7],而反复多次的体外冲击波碎石不仅不能提高结石的排净率,反而容易加重输尿管的损伤,导致输尿管组织纤维变性、狭窄、肾功能受损等严重后果[8],所以虽然输尿管结石ESWL原则上不超过3次,但对于输尿管中下段结石,可以适当放宽ESWL改输尿管镜碎石取石术的指征,对于病史较长,结石较大,怀疑有息肉、狭窄形成,患侧肾功能较差的患者,甚至可以直接选择输尿管镜碎石取石术。 (唐会岳 谢永红 陈明)
1 2下一页