28例小肠出血的诊治分析
【摘 要】目的 为了提高小肠出血疾病的诊治水平。方法 回顾我院2002年9月至2013年9月小肠出血经手术治疗的28例患者。结果 病变位于十二指肠者10例，空肠者5例，回肠者12例，空回肠弥漫性病变1例，良性15例，恶性13例。结论 小肠出血应首选胃镜，小肠双重气钡造影和小肠插管灌钡造影为主要诊断手段，及时剖腹探查可协助明确诊断。
【关键词】小肠出血;诊治
以反复腹部疼痛伴消化道出血为主要表现的小肠病变，由于迄今尚无有效的检查手段，故诊断较为困难。我院2002年9月至2013年9月手术治疗以消化道出血为首发症状的小肠出血疾病28例报告如下。
临床资料
1、一般资料 本组男性19例，女性9例，年龄11～78岁，平均41.7岁。均有腹痛，主要表现为呕血者8例，黑便者20例，其中合并休克者7例。2、检查与诊断 本组行胃镜检查23例，有8例阳性(34.8%));行小肠气钡双重造影及小肠插管灌钡造影21例，有11例阳性(52.4%);剖腹探查7例，其中内镜检查4例;经肠系膜动脉注射美蓝协助定位诊断4例。全组病人经手术证实病变位于十二指肠者9例，空肠者5例，回肠者13例，空回肠弥漫性病变1例。术后病理诊断为血管瘤7例，腺瘤型息肉、异位胰腺各2例，美克尔憩室、克隆氏病、平滑肌瘤、结核各1例，平滑肌肉瘤5例，腺癌6例，淋巴肉瘤2例。良性病变53.6%、恶性病变为46.4%(16/32)。
讨 论
1、病因与病理 引起小肠出血的病理性因素有很多。本组恶性病变依次为腺癌、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等，最常见的良性病变为血管，占，25.0%。本组1例19岁病人反复便血，休克后入院.急诊剖腹探查发现空回肠壁广泛性充血、肥厚，细小血管弥漫性紊乱、迂曲、扩张，肠腔内积血，活检后证实为毛细血管扩张症。由于小肠出血缺乏特异性，因此了解小肠出血的病因和特点，合理采取相应的检查手段和步骤，将有助于正确的诊断和治疗。2、诊断方法的选择 对原因不明的反复腹痛伴消化道出血的病人，在排除胃和结肠病变后，要考虑小肠出血的可能性。诊断应包括定位和定性两方面。首选胃镜，因其具有非创伤性、可重复并在各级医院广泛开展等优点。胃镜检查虽常漏诊十二指肠升部病变，但对降部、水平部病变仍有较好的诊断价值，结合十二指肠低张造影可望提高诊断率。本组十二指肠病变10例，用此法发现8例(降部5例、水平部3例)。由于空回肠冗长，活动度大，且位于腹腔深处，本组采用小肠气钡双重造影或插管灌钡造影阳性率为52.4%，其中小肠肿瘤9例，美克尔憩室1例，末段回肠克隆氏病1例，而假阴性病例大多为小肠血管瘤。因此，小肠气钡双重造影及插管灌钡造影检查为诊断小肠肿瘤的主要手段。据报告小肠插管灌钡造影检查诊断阳性率可达90%[1]。小肠气钡双重造影和插管灌钡造影其技术要求较高，对肿瘤性病变常提示局部肠壁僵硬、肠腔狭窄或充盈缺损等。在检查时反复变动患者体，仔细观察将有助于提高诊断符合率。选择性肠系膜上动脉造影对小肠活动性出血期间有重要意义。出血量≥0.5 ml/min时肠系膜上动脉造影可显示造影剂逸出血管外[2]。本组8例动脉造影有4例阳性发现。因其创伤性，不宜首选，在其他方法不能明确或活动性出血时可考虑选用。 3、剖腹探查的适应证 其适应证为：(1)反复出血，伴有肠梗阻，疑有恶变者;(2)急性大出血危及生命者。对诊断不明确而出血又停止的病人我们认为不宜轻易行剖腹探查，应严密观察。单纯剖腹探查仅可发现30%病例的出血部位和原因[3]，尤其对小肠血管性病变试图通过肉眼检查加以确定常使外科医生一筹莫展。直接将美蓝注入肠系膜上动脉使病变肠管蓝染可协助术中诊断[4]，本组有2例术中注射美蓝4 ml，病变肠管快速蓝染，美蓝浓集，消退时间明显延长。在急诊手术探查时若术中所见与临床表现不符切忌盲目手术。
参考文献：
[1]Bessette JR，Maglinte DDT，Kelvin FM，et al.Primary malignant tumors in small bowel：A comparison of the smallbowel enema and conventional follow-through examination.Am J Roent，1989，153∶741.
[2]李益农.小肠出血诊断方法.中华消化杂志，1996，16∶63.
[3]Lou WY，Ngan H，Chu KW，et al.Repeat selective viseral angiography in patient with gastrointestiaal bleeding of obscure origion.Br J Surg，1989，76∶226.
[4]冷希圣.间歇性便血出血性休克.中华外科杂志，1987，25(5)∶304. (狄永庆)
【关键词】小肠出血;诊治
以反复腹部疼痛伴消化道出血为主要表现的小肠病变，由于迄今尚无有效的检查手段，故诊断较为困难。我院2002年9月至2013年9月手术治疗以消化道出血为首发症状的小肠出血疾病28例报告如下。
临床资料
1、一般资料 本组男性19例，女性9例，年龄11～78岁，平均41.7岁。均有腹痛，主要表现为呕血者8例，黑便者20例，其中合并休克者7例。2、检查与诊断 本组行胃镜检查23例，有8例阳性(34.8%));行小肠气钡双重造影及小肠插管灌钡造影21例，有11例阳性(52.4%);剖腹探查7例，其中内镜检查4例;经肠系膜动脉注射美蓝协助定位诊断4例。全组病人经手术证实病变位于十二指肠者9例，空肠者5例，回肠者13例，空回肠弥漫性病变1例。术后病理诊断为血管瘤7例，腺瘤型息肉、异位胰腺各2例，美克尔憩室、克隆氏病、平滑肌瘤、结核各1例，平滑肌肉瘤5例，腺癌6例，淋巴肉瘤2例。良性病变53.6%、恶性病变为46.4%(16/32)。
讨 论
1、病因与病理 引起小肠出血的病理性因素有很多。本组恶性病变依次为腺癌、平滑肌肉瘤、淋巴肉瘤等，最常见的良性病变为血管，占，25.0%。本组1例19岁病人反复便血，休克后入院.急诊剖腹探查发现空回肠壁广泛性充血、肥厚，细小血管弥漫性紊乱、迂曲、扩张，肠腔内积血，活检后证实为毛细血管扩张症。由于小肠出血缺乏特异性，因此了解小肠出血的病因和特点，合理采取相应的检查手段和步骤，将有助于正确的诊断和治疗。2、诊断方法的选择 对原因不明的反复腹痛伴消化道出血的病人，在排除胃和结肠病变后，要考虑小肠出血的可能性。诊断应包括定位和定性两方面。首选胃镜，因其具有非创伤性、可重复并在各级医院广泛开展等优点。胃镜检查虽常漏诊十二指肠升部病变，但对降部、水平部病变仍有较好的诊断价值，结合十二指肠低张造影可望提高诊断率。本组十二指肠病变10例，用此法发现8例(降部5例、水平部3例)。由于空回肠冗长，活动度大，且位于腹腔深处，本组采用小肠气钡双重造影或插管灌钡造影阳性率为52.4%，其中小肠肿瘤9例，美克尔憩室1例，末段回肠克隆氏病1例，而假阴性病例大多为小肠血管瘤。因此，小肠气钡双重造影及插管灌钡造影检查为诊断小肠肿瘤的主要手段。据报告小肠插管灌钡造影检查诊断阳性率可达90%[1]。小肠气钡双重造影和插管灌钡造影其技术要求较高，对肿瘤性病变常提示局部肠壁僵硬、肠腔狭窄或充盈缺损等。在检查时反复变动患者体，仔细观察将有助于提高诊断符合率。选择性肠系膜上动脉造影对小肠活动性出血期间有重要意义。出血量≥0.5 ml/min时肠系膜上动脉造影可显示造影剂逸出血管外[2]。本组8例动脉造影有4例阳性发现。因其创伤性，不宜首选，在其他方法不能明确或活动性出血时可考虑选用。 3、剖腹探查的适应证 其适应证为：(1)反复出血，伴有肠梗阻，疑有恶变者;(2)急性大出血危及生命者。对诊断不明确而出血又停止的病人我们认为不宜轻易行剖腹探查，应严密观察。单纯剖腹探查仅可发现30%病例的出血部位和原因[3]，尤其对小肠血管性病变试图通过肉眼检查加以确定常使外科医生一筹莫展。直接将美蓝注入肠系膜上动脉使病变肠管蓝染可协助术中诊断[4]，本组有2例术中注射美蓝4 ml，病变肠管快速蓝染，美蓝浓集，消退时间明显延长。在急诊手术探查时若术中所见与临床表现不符切忌盲目手术。
参考文献：
[1]Bessette JR，Maglinte DDT，Kelvin FM，et al.Primary malignant tumors in small bowel：A comparison of the smallbowel enema and conventional follow-through examination.Am J Roent，1989，153∶741.
[2]李益农.小肠出血诊断方法.中华消化杂志，1996，16∶63.
[3]Lou WY，Ngan H，Chu KW，et al.Repeat selective viseral angiography in patient with gastrointestiaal bleeding of obscure origion.Br J Surg，1989，76∶226.
[4]冷希圣.间歇性便血出血性休克.中华外科杂志，1987，25(5)∶304. (狄永庆)