凶险性前置胎盘8例临床诊治分析
【摘 要】目的 探讨凶险性前置胎盘的病因、诊断及处理方法，以提高对凶险性前置胎盘的认识、预防和治疗。方法 回顾性分析我院2013 年1 月至2014 年12 月收治的凶险性前置胎盘8 例临床资料。结果 8 例患者均未死亡，胎盘植入6 例，4例因植入性胎盘，产后大出血行子宫切除，其余均成功保留子宫。结论 提高孕产妇及医务人员对凶险性前置胎盘的认识，术前充分评估及准备、术中及时有效止血措施是抢救成功的关键。
【关键词】凶险性；前置胎盘；诊治体会
随着剖宫产率的逐年升高，一些以往不被人们广泛认识的问题也逐步凸显出来，凶险性前置胎盘PPP)便是其中之一，1993年Chattopadhyay等首次提出该病。因其常可导致难治性产后出血，严重危及母儿生命安全或导致严重的并发症，因此已引起临床的高度重视。本文对我院2013年1月至2014年12月收治的8例凶险性前置胎盘患者进行回顾性分析，对其病因、诊断及围手术期处理方法等进行分析总结，以指导临床实践。
1资料与方法
1.1一般资料
我院自2013年1月1日至2014年12月31日分娩总人数5485例，其中术前经B超诊断凶险性前置胎盘8例，发病率0.15%(8/5485)，发病年龄平均(34.50±3.89)岁，平均孕周(35.53±1.17)周。其中1次剖宫产6例，2次剖宫产2例，孕周<34周1例，34～36周4例，>36周3例，1例孕33+5周因大出血急诊入院急诊行剖宫产，2例因阴道少量出血期待至34周行剖宫产，其余均在充分术前评估及术前准备后于35周后择期剖官产。产时平均失血(2737.50±1876.88)mL。
1.2诊断标准
《妇产科学》(第8版)对凶险性前置胎盘的定义为：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。但更多学者认为：凶险性前置胎盘应定义为既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原子宫切口处，伴有或不伴有胎盘植入，本文依据后者进行诊断。胎盘植入的诊断为术前超声、术中所见及术后病理诊断相结合。胎盘植入的B超表现为胎盘后方与子宫肌壁间低回声带变薄或消失，子宫与膀胱间强回声消失或断续不规则，胎盘血流侵入肌层；术中胎盘部分或全部与子宫壁相连；术后病理诊断为胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层。产后出血依据胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL诊断。
1.3围手术期处理方法
1.3.1术前准备
除病例5系大出血急诊入院外，其余7例患者术前均充分评估。评估内容包括：患者生命体征；实验室检查包括血红蛋白、凝血功能、肝肾功能等；有无内外科合并症；胎儿宫内储备情况、胎儿成熟度等。术前充分与患者及家属沟通，详细交待手术风险、术中术后意外，做好切除子宫的准备。抢救药品及设备准备充足，选择高年资经验丰富的妇产科、麻醉科、儿科医师共同参与手术。
1.3.2术中处理
根据患者术前血红蛋白、B超是否提示胎盘植入及胎盘附着位置等情况，病例1、2、3、5选择全身麻醉，病例4、6、8选择硬膜外麻醉，病例7选择硬膜外+全身麻醉，腹壁切口选择下腹正中纵切口，再次评估子宫前壁、子宫下段及膀胱表面血管怒张情况，尽可能避开怒张的血管。病例1、2、3、5选择子宫体部纵切口，病例4、6、7、8选择子宫下段横切口，尽快取出胎儿。
2结果
2.1术中出血情况
8例患者术中出血800～6000mL，其中4例>2000mL，植入性胎盘6例，4例行全子宫切除术。
2.2新生儿情况
8例新生儿均存活，早产7例，足月产1例，新生儿窒息1例，见表3。
3讨论
3.1凶险性前置胎盘的病因
流产史、剖宫产史、宫腔操作史是前置胎盘的危险因素，其中剖宫产史是前置胎盘伴胎盘植入最主要的危险因素。凶险性前置胎盘病因尚不明确，推测可能与蜕膜组织间平衡失调及胎盘绒毛组织的侵蚀能力有关。子宫内膜在前次剖宫产手术中被损伤，本次妊娠受精卵着床后因底蜕膜发育不全或连续性中断，导致绒毛侵入子宫肌层，尤其是覆盖于子宫瘢痕部位的胎盘容易侵入。
3.2凶险性前置胎盘的产前诊断
早期诊断、早期发现、早期治疗，对凶险性前置胎盘的临床处理非常重要。对于既往有剖宫产史的孕妇，再次妊娠晚期出现无痛性阴道流血应高度警惕凶险性前置胎盘的发生；凶险性前置胎盘的产前诊断方法主要有超声、MRI、孕妇生化指标检测。超声因其简单、经济等优点，临床上最多采用，故有剖宫产史的孕妇在孕早期建议彩超检查有无瘢痕部位妊娠，孕中晚期超声了解胎盘附着位置，有无胎盘植入，对可疑胎盘植入的患者，可行MRI以明确诊断，MRI因其良好的软组织分辨率对于穿透性胎盘植入预测准确性较高，尤其是对后壁胎盘及肥胖者。
3.3凶险性前置胎盘的围手术期处理凶险性前置
胎盘围手术期充分的准备和恰当的处理是抢救成功的关键。首先需术前正确的诊断，充分评估，备足血源、建立深静脉通道，术中选择有经验的高年资妇产科医师及麻醉医师，准备好充足的抢救药物，良好的医疗设备，并安排儿科医生在场。术中选择子宫切口尽量避开胎盘，快速娩出胎儿，立即使用子宫收缩药物，徒手剥离胎盘，剥离困难者，不可强行剥离，应根据植入面积及深度，小心剥离或部分切除植入胎盘，“8”字缝合创面，酌情行B-lychn缝合、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎，近年也有应用球囊低位阻断腹主动脉联合双侧子宫动脉栓塞，能有效控制出血，清晰术野，利于手术操作。
3.4凶险性前置胎盘的预防凶险性
前置胎盘防重于治，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，是减少其发生的根本的方法。本文研究的8例患者有5例前次剖宫产指征为单纯社会因素无产科指征。通过产前宣教，让孕妇切实了解剖宫产的危害，再次妊娠凶险性前置胎盘的风险，通过导乐及无痛分娩的开展，给予孕妇产程中充分的心理支持及缓解疼痛的有效方法，从而降低剖宫产率。
凶险性前置胎盘的发病率逐年递增，提高对凶险性前置胎盘的认识，熟练掌握诊断及围手术期管理方法，对保障母儿安全有极其重要的意义。
参考文献：
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013
[2]刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27(2)
[3]杨厚林，唐仪，方主亭，等.腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞在九例前置胎盘并胎盘植入剖宫产手术中的应用[J].介入放射学杂志，2013，12(22), http://www.100md.com(张萍萍 李素燕)
【关键词】凶险性；前置胎盘；诊治体会
随着剖宫产率的逐年升高，一些以往不被人们广泛认识的问题也逐步凸显出来，凶险性前置胎盘PPP)便是其中之一，1993年Chattopadhyay等首次提出该病。因其常可导致难治性产后出血，严重危及母儿生命安全或导致严重的并发症，因此已引起临床的高度重视。本文对我院2013年1月至2014年12月收治的8例凶险性前置胎盘患者进行回顾性分析，对其病因、诊断及围手术期处理方法等进行分析总结，以指导临床实践。
1资料与方法
1.1一般资料
我院自2013年1月1日至2014年12月31日分娩总人数5485例，其中术前经B超诊断凶险性前置胎盘8例，发病率0.15%(8/5485)，发病年龄平均(34.50±3.89)岁，平均孕周(35.53±1.17)周。其中1次剖宫产6例，2次剖宫产2例，孕周<34周1例，34～36周4例，>36周3例，1例孕33+5周因大出血急诊入院急诊行剖宫产，2例因阴道少量出血期待至34周行剖宫产，其余均在充分术前评估及术前准备后于35周后择期剖官产。产时平均失血(2737.50±1876.88)mL。
1.2诊断标准
《妇产科学》(第8版)对凶险性前置胎盘的定义为：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，发生胎盘植入的危险约为50%。但更多学者认为：凶险性前置胎盘应定义为既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原子宫切口处，伴有或不伴有胎盘植入，本文依据后者进行诊断。胎盘植入的诊断为术前超声、术中所见及术后病理诊断相结合。胎盘植入的B超表现为胎盘后方与子宫肌壁间低回声带变薄或消失，子宫与膀胱间强回声消失或断续不规则，胎盘血流侵入肌层；术中胎盘部分或全部与子宫壁相连；术后病理诊断为胎盘绒毛穿透底蜕膜侵入子宫肌层。产后出血依据胎儿娩出后24h内失血量超过500mL，剖宫产时超过1000mL诊断。
1.3围手术期处理方法
1.3.1术前准备
除病例5系大出血急诊入院外，其余7例患者术前均充分评估。评估内容包括：患者生命体征；实验室检查包括血红蛋白、凝血功能、肝肾功能等；有无内外科合并症；胎儿宫内储备情况、胎儿成熟度等。术前充分与患者及家属沟通，详细交待手术风险、术中术后意外，做好切除子宫的准备。抢救药品及设备准备充足，选择高年资经验丰富的妇产科、麻醉科、儿科医师共同参与手术。
1.3.2术中处理
根据患者术前血红蛋白、B超是否提示胎盘植入及胎盘附着位置等情况，病例1、2、3、5选择全身麻醉，病例4、6、8选择硬膜外麻醉，病例7选择硬膜外+全身麻醉，腹壁切口选择下腹正中纵切口，再次评估子宫前壁、子宫下段及膀胱表面血管怒张情况，尽可能避开怒张的血管。病例1、2、3、5选择子宫体部纵切口，病例4、6、7、8选择子宫下段横切口，尽快取出胎儿。
2结果
2.1术中出血情况
8例患者术中出血800～6000mL，其中4例>2000mL，植入性胎盘6例，4例行全子宫切除术。
2.2新生儿情况
8例新生儿均存活，早产7例，足月产1例，新生儿窒息1例，见表3。
3讨论
3.1凶险性前置胎盘的病因
流产史、剖宫产史、宫腔操作史是前置胎盘的危险因素，其中剖宫产史是前置胎盘伴胎盘植入最主要的危险因素。凶险性前置胎盘病因尚不明确，推测可能与蜕膜组织间平衡失调及胎盘绒毛组织的侵蚀能力有关。子宫内膜在前次剖宫产手术中被损伤，本次妊娠受精卵着床后因底蜕膜发育不全或连续性中断，导致绒毛侵入子宫肌层，尤其是覆盖于子宫瘢痕部位的胎盘容易侵入。
3.2凶险性前置胎盘的产前诊断
早期诊断、早期发现、早期治疗，对凶险性前置胎盘的临床处理非常重要。对于既往有剖宫产史的孕妇，再次妊娠晚期出现无痛性阴道流血应高度警惕凶险性前置胎盘的发生；凶险性前置胎盘的产前诊断方法主要有超声、MRI、孕妇生化指标检测。超声因其简单、经济等优点，临床上最多采用，故有剖宫产史的孕妇在孕早期建议彩超检查有无瘢痕部位妊娠，孕中晚期超声了解胎盘附着位置，有无胎盘植入，对可疑胎盘植入的患者，可行MRI以明确诊断，MRI因其良好的软组织分辨率对于穿透性胎盘植入预测准确性较高，尤其是对后壁胎盘及肥胖者。
3.3凶险性前置胎盘的围手术期处理凶险性前置
胎盘围手术期充分的准备和恰当的处理是抢救成功的关键。首先需术前正确的诊断，充分评估，备足血源、建立深静脉通道，术中选择有经验的高年资妇产科医师及麻醉医师，准备好充足的抢救药物，良好的医疗设备，并安排儿科医生在场。术中选择子宫切口尽量避开胎盘，快速娩出胎儿，立即使用子宫收缩药物，徒手剥离胎盘，剥离困难者，不可强行剥离，应根据植入面积及深度，小心剥离或部分切除植入胎盘，“8”字缝合创面，酌情行B-lychn缝合、子宫动脉结扎、髂内动脉结扎，近年也有应用球囊低位阻断腹主动脉联合双侧子宫动脉栓塞，能有效控制出血，清晰术野，利于手术操作。
3.4凶险性前置胎盘的预防凶险性
前置胎盘防重于治，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率，是减少其发生的根本的方法。本文研究的8例患者有5例前次剖宫产指征为单纯社会因素无产科指征。通过产前宣教，让孕妇切实了解剖宫产的危害，再次妊娠凶险性前置胎盘的风险，通过导乐及无痛分娩的开展，给予孕妇产程中充分的心理支持及缓解疼痛的有效方法，从而降低剖宫产率。
凶险性前置胎盘的发病率逐年递增，提高对凶险性前置胎盘的认识，熟练掌握诊断及围手术期管理方法，对保障母儿安全有极其重要的意义。
参考文献：
[1]谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013
[2]刘兴会，姚强.凶险型前置胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，27(2)
[3]杨厚林，唐仪，方主亭，等.腹主动脉阻断联合子宫动脉栓塞在九例前置胎盘并胎盘植入剖宫产手术中的应用[J].介入放射学杂志，2013，12(22), http://www.100md.com(张萍萍 李素燕)