基层医院腹腔镜治疗坏疽性化脓性阑尾炎并根部穿孔的应用体会
【摘 要】目的 回顾性分析48例坏疽性化脓性阑尾炎并根部穿孔患者在我院施行腹腔镜阑尾切除术应用体会。方法 回顾性分析腹腔镜治疗坏疽性化脓性阑尾炎并根部穿孔48例患者的临床资料。结果 48例均顺利完成手术，无中转开腹病例，手术时间40-120min，平均54min，术后住院3-6天，均痊愈出院；术口疼痛轻，无腹腔脓肿、出血、粘连性肠梗阻、肠瘘等并发症的发生。结论 对坏疽性化脓性阑尾炎并根部穿孔患者行腹腔镜阑尾切除是安全可行的、具有创伤小、痛苦轻、恢复快、术后并发症少等优点，有利于患者的康复。
【关键词】腹腔镜；阑尾切除术；坏疽性化脓性阑尾炎并根部穿孔
随着微创外科的发展和腹腔镜技术在外科领域的普及，腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy，LA)逐渐被普外科医生所接受，现已越来越多在基层医院广泛开展，因其创伤小、美观，住院时间短、术后肠粘连发生率少等优点，也广受患者及家属所接受。结合近年的临床工作经验以及对相关资料的参考，回顾性分析我院2012年6月-2015年10月对48例坏疽性化脓性阑尾炎并根部穿孔患者施行LA的手术情况，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年6月-2015年10月期间行腹腔镜阑尾切除术的48例病例，其中男29例，女19例，患者年龄在15～70岁，平均年龄为45岁，患者一般于疾病发作的72h内到医院进行治疗。患者在术前均被诊断为1、急性阑尾炎2、局限性腹膜炎。术中诊断为化脓性阑尾炎并根部穿孔39例，坏疽性阑尾炎9例。
1.2手术方法
对所有患者均进行气管插管全麻，脐上，右腹直肌外侧缘平脐，脐与耻骨联合中点，为穿刺点。气腹压力控制在13-15mmHg。先在患者脐上缘进行穿刺10mmTrocar，将30度腹腔镜置入腹腔，进行探查。首先探查腹腔，如有脓液，取头高足低，右侧卧位，使脓液聚集于右下腹及盆腔，以免脓液流向左侧腹部及上腹部，置入特制腹腔镜纱布条，用吸引器吸净脓液，用生理盐水，甲硝唑，低分子右旋糖酐彻底冲洗腹腔，吸净冲洗液后，取头低足高位，左侧卧位，找到阑尾后，用电凝钩分离阑尾周围粘连，提起阑尾尖端，使系膜张开呈帆状。单极电凝钩在系膜头端靠近阑尾逐步电凝。凝断系膜至根部，系膜残端用套扎线套扎一次。阑尾根部用套扎线套扎或者8字缝合，使阑尾残端闭合，将大网膜覆盖于盲肠壁周围。根据术中情况，是否放置腹腔引流管。然后将切除的阑尾放入事先准备好的标本袋内，将标本从右腹直肌外侧缘切口取出，结束手术。
2.结果
本组均顺利完成腹腔镜阑尾切除术，手术时间40-120min，平均54min，术后住院3-6天，均痊愈出院；术中出血量少，肠功能恢复快，住院时间3～6d，平均3d，术口疼痛轻，无腹腔脓肿、术口感染、出血、粘连性肠梗阻、肠瘘等并发症的发生。
3.讨论
阑尾炎是普外科的常见病和多发病，为急腹症的首位病因，占外科住院患者10%-15%。手术治疗为首选方法，传统开腹手术已有100余年历史，是经典成熟的手术。腹腔镜阑尾切除术由于其操作简单，临床手术效果令人满意，目前LA技术已比较成熟，成为临床治疗急、慢性阑尾炎的主要术式之一。但对坏疽性化脓性阑尾炎并根部穿孔的患者，然而在基层医院开展LA的初期，要严格掌握手术方法及技巧。
3.1 坏疽性、化脓性阑尾炎并穿孔根部的处理
阑尾根部处理是LA术的重要环节，常因根部处理不当，发生术后残端漏。处理阑尾根部时，若阑尾坏疽穿孔处距盲肠壁在0.3厘米以上，近盲肠壁段阑尾完整，盲肠壁水肿不明显，可以直接用套扎线靠近盲肠壁套扎2道，用力要适合，切除阑尾，电灼阑尾残端粘膜，防止阑尾残端分别粘液，形成囊肿。若阑尾坏疽穿孔处距盲肠壁在0.3厘米内，先切除阑尾，清除坏疽组织，于盲肠壁上间断或者8字缝合，使阑尾残端闭合，将大网膜覆盖于盲肠壁周围。
3.2.冲洗和引流
关于化脓性阑尾炎LA术中是否应进行冲洗争议较大。腹腔镜治疗坏疽性化脓性阑尾炎并穿孔，腹腔空间大，视野宽广，便于处理冲洗.化脓性阑尾炎并穿孔所致的腹膜炎，腹腔彻底冲洗是降低腹腔感染的重要因素。我们认为实施定点、限区域准确、短促的冲吸，可避免炎症扩散。冲洗时需要调整患者体位，将冲洗部位放在低位后再冲洗，且每次冲洗的液体量不宜太多，范围不宜过大，以免冲洗液流向腹腔其他部位导致腹腔污染，冲洗后要尽量将冲洗液吸净。我们的做法是，取头高足低，右侧卧位，使脓液聚集于右下腹及盆腔，以免脓液流向左侧腹部及上腹部，置入特制腹腔镜纱布条，用吸引器吸净脓液，用生理盐水，甲硝唑，低分子右旋糖酐彻底冲洗腹腔，吸净冲洗液后，取头低足高位，左侧卧位，行阑尾切除术。若阑尾周围炎症重，阑尾系膜及残端处理不满意，可置腹腔引流管，以便于观察术后出血及瘘。总之，随着腹腔镜技术的不断发展和完善，以及临床医师水平和技能的提高，应用腹腔镜治疗坏疽性化脓性阑尾炎并穿孔，手术创伤小、安全性高、术后并发症少、肠道功能恢复迅速、承受痛苦少，有利于患者的康复，是安全、有效的。
参考文献：
[1]李波，江淼，等.急症腹腔镜外科学[M].济南市：山东科学技术出版社，2006.
[2]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000，616.
[3]许峰峰，等.慢性阑尾炎腹腔镜与开腹手术疗效比较[J].中华胃肠外科杂志，2007，10(4)：359-360.
[4]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(4)：359.
[5]剧永乐，陈小伍 等.穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比分析[J].中国实用外科杂志，2004，24(9)：560-561.
[6]朱达坚，剧永乐等.根部坏疽穿孔性阑尾炎的腹腔镜治疗[J].中国实用外科杂志，2006，11(1)：73-74.
[7]王扬州.腹腔镜手术治疗穿孔性阑尾炎28例[J].解剖与临床，2009，14(2)：145. (黄光祥)
【关键词】腹腔镜；阑尾切除术；坏疽性化脓性阑尾炎并根部穿孔
随着微创外科的发展和腹腔镜技术在外科领域的普及，腹腔镜阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy，LA)逐渐被普外科医生所接受，现已越来越多在基层医院广泛开展，因其创伤小、美观，住院时间短、术后肠粘连发生率少等优点，也广受患者及家属所接受。结合近年的临床工作经验以及对相关资料的参考，回顾性分析我院2012年6月-2015年10月对48例坏疽性化脓性阑尾炎并根部穿孔患者施行LA的手术情况，现报道如下：
1.资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2012年6月-2015年10月期间行腹腔镜阑尾切除术的48例病例，其中男29例，女19例，患者年龄在15～70岁，平均年龄为45岁，患者一般于疾病发作的72h内到医院进行治疗。患者在术前均被诊断为1、急性阑尾炎2、局限性腹膜炎。术中诊断为化脓性阑尾炎并根部穿孔39例，坏疽性阑尾炎9例。
1.2手术方法
对所有患者均进行气管插管全麻，脐上，右腹直肌外侧缘平脐，脐与耻骨联合中点，为穿刺点。气腹压力控制在13-15mmHg。先在患者脐上缘进行穿刺10mmTrocar，将30度腹腔镜置入腹腔，进行探查。首先探查腹腔，如有脓液，取头高足低，右侧卧位，使脓液聚集于右下腹及盆腔，以免脓液流向左侧腹部及上腹部，置入特制腹腔镜纱布条，用吸引器吸净脓液，用生理盐水，甲硝唑，低分子右旋糖酐彻底冲洗腹腔，吸净冲洗液后，取头低足高位，左侧卧位，找到阑尾后，用电凝钩分离阑尾周围粘连，提起阑尾尖端，使系膜张开呈帆状。单极电凝钩在系膜头端靠近阑尾逐步电凝。凝断系膜至根部，系膜残端用套扎线套扎一次。阑尾根部用套扎线套扎或者8字缝合，使阑尾残端闭合，将大网膜覆盖于盲肠壁周围。根据术中情况，是否放置腹腔引流管。然后将切除的阑尾放入事先准备好的标本袋内，将标本从右腹直肌外侧缘切口取出，结束手术。
2.结果
本组均顺利完成腹腔镜阑尾切除术，手术时间40-120min，平均54min，术后住院3-6天，均痊愈出院；术中出血量少，肠功能恢复快，住院时间3～6d，平均3d，术口疼痛轻，无腹腔脓肿、术口感染、出血、粘连性肠梗阻、肠瘘等并发症的发生。
3.讨论
阑尾炎是普外科的常见病和多发病，为急腹症的首位病因，占外科住院患者10%-15%。手术治疗为首选方法，传统开腹手术已有100余年历史，是经典成熟的手术。腹腔镜阑尾切除术由于其操作简单，临床手术效果令人满意，目前LA技术已比较成熟，成为临床治疗急、慢性阑尾炎的主要术式之一。但对坏疽性化脓性阑尾炎并根部穿孔的患者，然而在基层医院开展LA的初期，要严格掌握手术方法及技巧。
3.1 坏疽性、化脓性阑尾炎并穿孔根部的处理
阑尾根部处理是LA术的重要环节，常因根部处理不当，发生术后残端漏。处理阑尾根部时，若阑尾坏疽穿孔处距盲肠壁在0.3厘米以上，近盲肠壁段阑尾完整，盲肠壁水肿不明显，可以直接用套扎线靠近盲肠壁套扎2道，用力要适合，切除阑尾，电灼阑尾残端粘膜，防止阑尾残端分别粘液，形成囊肿。若阑尾坏疽穿孔处距盲肠壁在0.3厘米内，先切除阑尾，清除坏疽组织，于盲肠壁上间断或者8字缝合，使阑尾残端闭合，将大网膜覆盖于盲肠壁周围。
3.2.冲洗和引流
关于化脓性阑尾炎LA术中是否应进行冲洗争议较大。腹腔镜治疗坏疽性化脓性阑尾炎并穿孔，腹腔空间大，视野宽广，便于处理冲洗.化脓性阑尾炎并穿孔所致的腹膜炎，腹腔彻底冲洗是降低腹腔感染的重要因素。我们认为实施定点、限区域准确、短促的冲吸，可避免炎症扩散。冲洗时需要调整患者体位，将冲洗部位放在低位后再冲洗，且每次冲洗的液体量不宜太多，范围不宜过大，以免冲洗液流向腹腔其他部位导致腹腔污染，冲洗后要尽量将冲洗液吸净。我们的做法是，取头高足低，右侧卧位，使脓液聚集于右下腹及盆腔，以免脓液流向左侧腹部及上腹部，置入特制腹腔镜纱布条，用吸引器吸净脓液，用生理盐水，甲硝唑，低分子右旋糖酐彻底冲洗腹腔，吸净冲洗液后，取头低足高位，左侧卧位，行阑尾切除术。若阑尾周围炎症重，阑尾系膜及残端处理不满意，可置腹腔引流管，以便于观察术后出血及瘘。总之，随着腹腔镜技术的不断发展和完善，以及临床医师水平和技能的提高，应用腹腔镜治疗坏疽性化脓性阑尾炎并穿孔，手术创伤小、安全性高、术后并发症少、肠道功能恢复迅速、承受痛苦少，有利于患者的康复，是安全、有效的。
参考文献：
[1]李波，江淼，等.急症腹腔镜外科学[M].济南市：山东科学技术出版社，2006.
[2]黄洁夫.腹部外科学[M].北京：人民卫生出版社，2000，616.
[3]许峰峰，等.慢性阑尾炎腹腔镜与开腹手术疗效比较[J].中华胃肠外科杂志，2007，10(4)：359-360.
[4]中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组.腹腔镜阑尾切除术常规[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(4)：359.
[5]剧永乐，陈小伍 等.穿孔性阑尾炎行腹腔镜与开腹手术的疗效对比分析[J].中国实用外科杂志，2004，24(9)：560-561.
[6]朱达坚，剧永乐等.根部坏疽穿孔性阑尾炎的腹腔镜治疗[J].中国实用外科杂志，2006，11(1)：73-74.
[7]王扬州.腹腔镜手术治疗穿孔性阑尾炎28例[J].解剖与临床，2009，14(2)：145. (黄光祥)