蔡思逸李书纲邱贵兴

    (中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京100730)

    20世纪70年代，Nash和Engler先后报道将体感诱发诱发电位监测(SEPs)应用于脊柱侧弯矫形手术中。随着SEPs在脊柱手术中的广泛开展，脊柱手术的安全性大幅提高[1，2]。然而，不到10年，单一SEPs监护的问题很快暴露，Lesser和Ginsburg分别报道了一例病例，患者术中SEPs信号在正常范围，但术后均出现了严重的运动功能障碍，甚至瘫痪[3，4]。此后，类似的报道相继出现[5-7]，SEPs对脊髓运动传导束的监护能力从此受到质疑。从神经解剖学的角度来看，脊柱传导SEPs的主要途径为脊髓的背侧结构，而自主的运动电位的传导途径主要来源于锥体系，在脊髓主要为位于椎体前索和前外侧索的皮质脊髓束。皮质脊髓束损害或脊髓背侧受损可以分别发生。针对脊髓运动传导束传导的运动电位的监测手段呼之欲出。1980年Merton通过单脉冲经颅电刺激在清醒患者身体诱发出一个运动电位，1984年Merton、1985年Baker分别通过经颅磁刺激(TMS)和经颅电刺激(TES)诱发出动作电位(MEP)，并在脊髓硬膜表面、肌肉上记录。脊柱手术中关于运动传导束的神经电生理监测的特异性的监测手段MEP，对MEP的认识帮助我们理解了这些所谓的术中SEPs信号保留缺出现运动功能损害的SEPs“假阴性病例”，也进一步的认识了脊髓的损伤机制，提高了手术的安全性，这一手段目前得到了广泛应用和深入研究。

    1 运动诱发电位(motor evoked potentials，MEPs)的电生理原理

    当大脑皮层或脊髓受到电刺激后，一旦电流超过神经组织的兴奋阈值，锥体细胞轴突会产生去极化的动作电位，随皮质脊髓束向下行传导到位于脊髓前角的α运动神经元、靶肌肉，可以在传导途径上和相应的靶肌群上收集记录。根据收集部位的不同MEP主要有三类，包括肌肉MEPs，脊髓MEPs和神经元MEPs。目前主要监测的对象为肌肉MEPs和脊髓MEPs。经颅刺激产生的D波(直接波)可在脊髓上直接收集，被认为是脊髓MEPs。在肌肉上收集的MEPs由D波(直接波)和I波(间接波)共同组成。D波起源于快传导锥体束神经元的近端轴索，I波起源在兴奋性中间神经元，是电刺激的间接作用结果。

    2 经颅电刺激运动诱发电位(transcranial electrical stimulation MEPs，TES-MEPs)

    2.1 历史

    Penfield and Boldrey等人早在1937年就发现 ......