显露喉返神经在甲状腺手术中的应用及价值
【摘 要】目的：分析显露喉返神经在甲状腺手术中的应用及价值。方法：回顾性分析我科室1995年 7月1日至2014年12月31日收治的216例初次甲状腺切除手术资料，根据手术中操作情况分为显露喉返神经组105例和未显露喉返神经组111例，比较两组患者术后喉返神经损伤情况。结果：显露喉返神经组105例中有2例(1.9%)出现暂时性喉返神经损伤，未经特殊处理5周后均恢复正常，未出现永久性损伤。未显露喉返神经组111例中有10例(9.0%)出现喉返神经损伤，其中8例为暂时性喉返神经损伤，2例为永久性喉返神经损伤。组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：显露喉返神经在甲状腺手术中的应用及价值明显，应注意推广。
【关键词】甲状腺手术；喉返神经；损伤；声音嘶哑
目前，甲状腺手术中有显露喉返神经和未显露喉返神经两种手术方法，但具体哪一种能更加避免出现喉返神经损伤，尚存在争议[1-2]。为了分析显露喉返神经在甲状腺手术中减少喉返神经损伤的价值，本研究组进行如下回顾性研究，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本研究回顾性分析我科室1995年7月1日至2014年12月31日收治的甲状腺手术资料。排除标准：①非初次手术；②存在遗传性疾病；③存在影响手术或影响术后恢复的情况；④较严重的循环系统疾病、肝病、肾病、血液系统疾病、风湿免疫系统疾病等情况；⑤曾实施过甲状腺或颈部任意位置手术者；⑥年龄≤20岁或年龄≥70岁者；⑦妊娠期妇女或产后不足3个月者；⑧术后随访少于3个月者；⑨其他可能干扰实验数据情况。共有216例符合上述标准。
根据手术中操作情况分为显露喉返神经组105例和未显露喉返神经组111例。显露喉返神经组：男45例，女性60例；年龄21～69岁，平均年龄(43.0±9.5)岁；病因：结节性甲状腺肿者54例，甲状腺腺瘤25例，甲亢10例，甲状腺癌16例；术式：单侧甲状腺切除29例，单侧甲状腺并峡部并对侧次全切除10例，双侧甲状腺全切除10例，双侧甲状腺次全切除40例，甲状腺全切并颈部淋巴结清扫16例。未显露喉返神经组：男40例，女性71例；年龄22～68岁，平均年龄(45.5±9.0)岁；病因：结节性甲状腺肿者58例，甲状腺腺瘤28例，甲亢14例，甲状腺癌11例；术式：单侧甲状腺切除36例，单侧甲状腺并峡部并对侧次全切除18例，双侧甲状腺全切除15例，双侧甲状腺次全切除31例，甲状腺全切并颈部淋巴结清扫11例。两组性别比例、平均年龄、病因组成、术式、麻醉方式等数据接近，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 显露喉返神经组手术方法
参照马向东[3]等所著《甲状腺手术中显露喉返神经的方法》，具体操作包括以下三种：①离断甲状腺的下动静脉后将甲状腺下极向内前上方轻微牵拉，于甲状旁腺侧进入甲状腺后被膜，分离并暴露喉返神经。②游离结扎并切断甲状腺上极血管，在甲状软骨下角前下方约5-10mm处分离并暴露喉返神经。③若甲状腺体积过大，由气管前方切断甲状腺峡部，牵拉峡部向外，分离甲状腺至食管与气管间隙，分离并暴露喉返神经。
1.2.2 非显露喉返神经组手术方法
术中尽量避开喉返神经区域，同时注意保护甲状腺后被膜以及内侧[4]。
1.3 评价指标
统计两组发生喉返神经损伤情况。诊断依据为术后患者出现声音嘶哑并喉镜检查确认声带受损。如患者声音嘶哑在3个月内恢复，且喉镜检查确认患者声带恢复正常，则判定为暂时性喉返神经损伤[5]。如患者声音嘶哑在3个月内未恢复，且喉镜检查确认患者声带未恢复正常，则判定为永久性喉返神经损伤。
1.4 数据处理
采用SPSS 20.0统计软件对资料与数据进行处理，计数资料采用率表示，行卡方检验，组间差异的标准为P<0.05。
2 结果
显露喉返神经组105例中有2例(1.9%)出现暂时性喉返神经损伤，未经特殊处理5周后均恢复正常，未出现永久性损伤。未显露喉返神经组111例中有10例(9.0%)出现喉返神经损伤，其中8例为暂时性喉返神经损伤，2例为永久性喉返神经损伤。组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表1。
3 讨论
甲状腺切除术是治疗甲状腺肿、甲亢、甲状腺囊肿等疾病有效手段，凡符合本手术适应证者，应早日选择手术治疗，避免病情恶化错过手术最佳时机。该术式最常见的不良反应为喉返神经损伤[6-7]。目前公认的甲状腺切除术所致喉返神经损伤主要由手术操作引起，如术中切除、缝扎、夹闭、牵拉过度等，少数是由于手术血肿压迫或瘢痕牵拉所致[8-10]。
在甲状腺术中暴露喉返神经，虽然增加了手术难度，但可明显减少并发症发生，且熟悉甲状腺周围组织解剖特点、掌握神经走行、熟练手术技巧、仔细辨识，可有效显露。一般来说，喉返神经显露方法有三种，一种是甲状腺下动脉区显露，一种是气管食管沟区显露，一种是甲状软骨下角区显露，不同研究对这三种显露方式的评价不一致，在具体应用时可根据医院医师操作熟练度和患者具体情况进行选择。另外，也可以使用一种或多种联合的方式，可全部或部分显露喉返神经，或者可先将甲状腺病变组织切除后再显露，这对于气管插管全麻患者来说意义重大，有利于避免对喉返神经的损伤。显露喉返神经对甲状腺手术有重要意义，其可减少喉返神经损伤概率和减轻其损伤度，同时，不会增加甲状旁腺损伤概率，还可确保切除范围的合理性，避免出现切除不彻底的情况。
本研究中，根据手术中操作情况分为显露喉返神经组和未显露喉返神经组，结果显示，显露喉返神经组1.9%出现暂时性喉返神经损伤，未经特殊处理5周后均恢复正常，未出现永久性损伤。未显露喉返神经组9.0%出现喉返神经损伤，其中8例为暂时性喉返神经损伤，2例为永久性喉返神经损伤，说明显露喉返神经在甲状腺手术中的应用及价值明显，应注意推广。
参考文献
[1]马顺茂，刘红磊，任瑞锋，等.甲状腺术后喉返神经损伤的分阶段康复治疗[J].中国康复医学杂志，2013，28(9)：826-829.
[2]冯驰.显露与未显露喉返神经的甲状腺手术致喉返神经损伤的比较[J].吉林医学，2015，14(13)：2781.
[3]马向东，韩锡林，刘涛，等.甲状腺手术中显露喉返神经的方法[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49(10)：861-863.
[4]杜文科.显露喉返神经行甲状腺手术的临床疗效分析(附36例报告)[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊)，2015，15(5)：59，63.
[5]张为群.甲状腺手术显露喉返神经的价值探讨[J].当代医学，2014，24(28)：95-96.
[6]虞敏晶.甲状腺手术中是否常规显露喉返神经的分析[J].医药前沿，2014，21(13)：181.
[7]陈大志.显露喉返神经在甲状腺手术中的临床作用[J].临床医学，2014，34(2)：63-64.
[8]赵忠新.甲状腺手术显露喉返神经预防永久性神经损伤临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015，22(9)：92-93.
[9]邱万寿，刘威，吴珏堃，等.高风险甲状腺手术中显露喉返神经技术的价值[J].中华实验外科杂志，2014，31(11)：2551-2553.
[10]陈瑾，许昱，雷薇薇，等.甲状腺手术中显露喉返神经的安全性Meta分析[J].疑难病杂志，2014，23(11)：1171-1175., http://www.100md.com(严栋)
【关键词】甲状腺手术；喉返神经；损伤；声音嘶哑
目前，甲状腺手术中有显露喉返神经和未显露喉返神经两种手术方法，但具体哪一种能更加避免出现喉返神经损伤，尚存在争议[1-2]。为了分析显露喉返神经在甲状腺手术中减少喉返神经损伤的价值，本研究组进行如下回顾性研究，现将结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本研究回顾性分析我科室1995年7月1日至2014年12月31日收治的甲状腺手术资料。排除标准：①非初次手术；②存在遗传性疾病；③存在影响手术或影响术后恢复的情况；④较严重的循环系统疾病、肝病、肾病、血液系统疾病、风湿免疫系统疾病等情况；⑤曾实施过甲状腺或颈部任意位置手术者；⑥年龄≤20岁或年龄≥70岁者；⑦妊娠期妇女或产后不足3个月者；⑧术后随访少于3个月者；⑨其他可能干扰实验数据情况。共有216例符合上述标准。
根据手术中操作情况分为显露喉返神经组105例和未显露喉返神经组111例。显露喉返神经组：男45例，女性60例；年龄21～69岁，平均年龄(43.0±9.5)岁；病因：结节性甲状腺肿者54例，甲状腺腺瘤25例，甲亢10例，甲状腺癌16例；术式：单侧甲状腺切除29例，单侧甲状腺并峡部并对侧次全切除10例，双侧甲状腺全切除10例，双侧甲状腺次全切除40例，甲状腺全切并颈部淋巴结清扫16例。未显露喉返神经组：男40例，女性71例；年龄22～68岁，平均年龄(45.5±9.0)岁；病因：结节性甲状腺肿者58例，甲状腺腺瘤28例，甲亢14例，甲状腺癌11例；术式：单侧甲状腺切除36例，单侧甲状腺并峡部并对侧次全切除18例，双侧甲状腺全切除15例，双侧甲状腺次全切除31例，甲状腺全切并颈部淋巴结清扫11例。两组性别比例、平均年龄、病因组成、术式、麻醉方式等数据接近，具有可比性。
1.2 手术方法
1.2.1 显露喉返神经组手术方法
参照马向东[3]等所著《甲状腺手术中显露喉返神经的方法》，具体操作包括以下三种：①离断甲状腺的下动静脉后将甲状腺下极向内前上方轻微牵拉，于甲状旁腺侧进入甲状腺后被膜，分离并暴露喉返神经。②游离结扎并切断甲状腺上极血管，在甲状软骨下角前下方约5-10mm处分离并暴露喉返神经。③若甲状腺体积过大，由气管前方切断甲状腺峡部，牵拉峡部向外，分离甲状腺至食管与气管间隙，分离并暴露喉返神经。
1.2.2 非显露喉返神经组手术方法
术中尽量避开喉返神经区域，同时注意保护甲状腺后被膜以及内侧[4]。
1.3 评价指标
统计两组发生喉返神经损伤情况。诊断依据为术后患者出现声音嘶哑并喉镜检查确认声带受损。如患者声音嘶哑在3个月内恢复，且喉镜检查确认患者声带恢复正常，则判定为暂时性喉返神经损伤[5]。如患者声音嘶哑在3个月内未恢复，且喉镜检查确认患者声带未恢复正常，则判定为永久性喉返神经损伤。
1.4 数据处理
采用SPSS 20.0统计软件对资料与数据进行处理，计数资料采用率表示，行卡方检验，组间差异的标准为P<0.05。
2 结果
显露喉返神经组105例中有2例(1.9%)出现暂时性喉返神经损伤，未经特殊处理5周后均恢复正常，未出现永久性损伤。未显露喉返神经组111例中有10例(9.0%)出现喉返神经损伤，其中8例为暂时性喉返神经损伤，2例为永久性喉返神经损伤。组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表1。
3 讨论
甲状腺切除术是治疗甲状腺肿、甲亢、甲状腺囊肿等疾病有效手段，凡符合本手术适应证者，应早日选择手术治疗，避免病情恶化错过手术最佳时机。该术式最常见的不良反应为喉返神经损伤[6-7]。目前公认的甲状腺切除术所致喉返神经损伤主要由手术操作引起，如术中切除、缝扎、夹闭、牵拉过度等，少数是由于手术血肿压迫或瘢痕牵拉所致[8-10]。
在甲状腺术中暴露喉返神经，虽然增加了手术难度，但可明显减少并发症发生，且熟悉甲状腺周围组织解剖特点、掌握神经走行、熟练手术技巧、仔细辨识，可有效显露。一般来说，喉返神经显露方法有三种，一种是甲状腺下动脉区显露，一种是气管食管沟区显露，一种是甲状软骨下角区显露，不同研究对这三种显露方式的评价不一致，在具体应用时可根据医院医师操作熟练度和患者具体情况进行选择。另外，也可以使用一种或多种联合的方式，可全部或部分显露喉返神经，或者可先将甲状腺病变组织切除后再显露，这对于气管插管全麻患者来说意义重大，有利于避免对喉返神经的损伤。显露喉返神经对甲状腺手术有重要意义，其可减少喉返神经损伤概率和减轻其损伤度，同时，不会增加甲状旁腺损伤概率，还可确保切除范围的合理性，避免出现切除不彻底的情况。
本研究中，根据手术中操作情况分为显露喉返神经组和未显露喉返神经组，结果显示，显露喉返神经组1.9%出现暂时性喉返神经损伤，未经特殊处理5周后均恢复正常，未出现永久性损伤。未显露喉返神经组9.0%出现喉返神经损伤，其中8例为暂时性喉返神经损伤，2例为永久性喉返神经损伤，说明显露喉返神经在甲状腺手术中的应用及价值明显，应注意推广。
参考文献
[1]马顺茂，刘红磊，任瑞锋，等.甲状腺术后喉返神经损伤的分阶段康复治疗[J].中国康复医学杂志，2013，28(9)：826-829.
[2]冯驰.显露与未显露喉返神经的甲状腺手术致喉返神经损伤的比较[J].吉林医学，2015，14(13)：2781.
[3]马向东，韩锡林，刘涛，等.甲状腺手术中显露喉返神经的方法[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，49(10)：861-863.
[4]杜文科.显露喉返神经行甲状腺手术的临床疗效分析(附36例报告)[J].世界最新医学信息文摘(连续型电子期刊)，2015，15(5)：59，63.
[5]张为群.甲状腺手术显露喉返神经的价值探讨[J].当代医学，2014，24(28)：95-96.
[6]虞敏晶.甲状腺手术中是否常规显露喉返神经的分析[J].医药前沿，2014，21(13)：181.
[7]陈大志.显露喉返神经在甲状腺手术中的临床作用[J].临床医学，2014，34(2)：63-64.
[8]赵忠新.甲状腺手术显露喉返神经预防永久性神经损伤临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2015，22(9)：92-93.
[9]邱万寿，刘威，吴珏堃，等.高风险甲状腺手术中显露喉返神经技术的价值[J].中华实验外科杂志，2014，31(11)：2551-2553.
[10]陈瑾，许昱，雷薇薇，等.甲状腺手术中显露喉返神经的安全性Meta分析[J].疑难病杂志，2014，23(11)：1171-1175., http://www.100md.com(严栋)