足趾游离断层甲床组织移植修复甲床缺损
【摘 要】目的：介绍采用足趾游离断层甲床组织移植修复甲床缺损的手术方法及其疗效。 方法：2014年3月至2017年2月，采用足趾游离断层甲床组织移植修复不同类型手指甲床缺损13例，术后进行1-5个月随访。 结果：13例游离断层甲床组织移植全部存活，10例得到随访，3例因联系方式更改未能随访，平均随访时间3.2个月。6例指甲生长正常、外形满意，3例指甲表面出现凹陷，1例术后时间不足3个月，甲床愈合正常。 结论：足趾游离断层甲床组织移植，存活率高，操作简单，术后外观满意，是修复甲床缺损的良好方法。
【关键词】 甲床组织； 移植； 甲床缺损； 手外科
在机械化日益发展的今天，机械损伤致甲床缺损病例日益增多。对于单纯甲床缺损或甲床、皮肤混合缺损引起指骨外露时，通常采用岛状皮瓣覆盖或V-Y皮瓣推进覆盖闭合创面，基层医院采用更多的方法是切除残甲，末端指骨短缩缝合[1]，造成甲缺失或畸形，严重的影响了手部的外形美观，给患者带来功能的障碍与心理阴影[2]。我院自2014年3月至2017年2月，临床应用足趾游离断层甲床组织移植修复不同类型手指甲床缺损13例，均完全存活，术后进行1-5个月随访，指甲完整，外观满意，取得了良好的效果，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组13例，男9例，女4例。年龄23～45岁，平均34岁。损伤原因：冲床压伤12例，电锯伤1例。拇指损伤2例，示指损伤3例，中指损伤6例，环指损伤1例，多指损伤1例。单纯甲床缺损11例，甲床、皮肤混合缺损2例，总体缺损面积0.3cm×0.4cm～2.5cm×4.0cm，甲母质均保持完整，不同程度伴有指骨外露。13例均急诊修复，11例单纯甲床缺损修复，2例岛状皮瓣修复皮肤创面后行甲床缺损修复。
二、手术方法
患者仰卧位，患肢外展，采用指根麻醉或臂丛麻醉，常规消毒铺巾，患肢驱血后止血带下手术。首先创面予双氧水与稀碘伏反复冲洗，除去肉眼可见的污染物。拔除剩余指甲，彻底清创，去除污染及经过碾压组织，如指端皮肤缺失者，可先行岛状皮瓣覆盖皮肤创面。清创彻底后，標记缺失甲床大小、形状。本组取同侧拇趾甲床，拇趾指根麻醉后，组织剪分离趾甲板翘起，蚊式血管钳拔甲。使用美兰根据缺失甲床形状在供区甲床标记切取范围，切取大小比损范围大0.1cm～0.2cm，以达到无张力缝合。标记完成后使用15号小圆刀片切取，切取厚度为0.4～0.6mm。切取完成后，将切取甲床浸泡在生理盐水中，拇趾创面用凡士林纱布包扎。将切取甲床按形状移植至缺损位置，6-0丝线缝合，凡士林纱布覆盖，加压包扎。
术后常规抗炎、对症、换药治疗，灯烤保暖，保持干燥，2周拆线。抬高供区足趾，术后5～7 d足跟着地行走，2～3周恢复正常行走[3]。
三、评定标准
根据李宝山等[4]指甲再生疗效标准：优：甲皱襞与甲体及甲床完全附着，外形与正常指甲基本相同，无压痛；良：甲体及甲床附着4/5，外形大致正常，无压 痛；可：甲体及甲床附着2/3～3/4，外观略粗糙光泽略差，轻压痛；差：甲体及甲床附着小于2/3，外观粗糙光泽略差，有压痛。
结 果
13例术后甲床I期愈合，游离断层甲床组织移植全部存活。10例得到随访，时间1～5个月，平均随访时间3.2个月，3例因联系方式更改未能随访。3例甲床颜色较红润，指甲生长正常、外形可，患者满意，6例甲床颜色偏暗，指甲生长正常，表面出现凹陷，无明显压痛，患者可以接受，1例术后时间不足3个月，甲床愈合正常，指甲未长出，患者满意。本组随访10例，优3例(30%)，良7例(60%)，差0例(0%)，优良率达90%。
典型病例
患者 男，23岁，因右手中指冲床压伤后半小时入院，急诊清创后右手中指甲床缺损0.7cm*0.8cm，指骨外露。取右足拇趾断层甲床组织0.8cm*0.9cm*0.05cm移植，凡士林覆盖，加压包扎。常规抗炎、对症、换药治疗后1周出院。2周后拆线，甲床形状完整，无明显液性坏死。术后5个月随访，指甲正常萌出，大小与形状与健侧对称，供区指甲完整，外形略有凹陷，患者满意。
讨 论
一、同类手术
目前临床常用的方法如下：①.甲床直接缝合：该方法简便，易于操作，但适应证较小，对于甲床缺损面积较大以及指骨外露病例，缝合张力过大，术后甲床畸形严重。②.残端修整：该方法易于操作，适应范围广，缺点是手指短缩，功能及外观影响较大。③.局部转移皮瓣及逆行岛状皮瓣覆盖：该方法适用于指端皮肤缺损患者，对于甲床缺损，该方法不能为指甲生长提供良好的基底，术后指甲缩小、畸形。④.游离足部组织移植[5]：该方法适用于甲床完全缺损或指端再造，但过程复杂，对供区创伤较大，对术者技术要求较高。
二、该方法的适应证及优缺点
铃木顺夫等[6]提出指甲再生仅来源于甲基质，而甲床和甲皱壁是指甲良好的再生条件。故该方法仅适用于甲床损伤但甲基质完整的病例，对于指端毁损及甲基质缺失病例不建议使用。该方法优点在于能较简单快捷的修复破损甲床，覆盖指骨外露，对供区影响较小，术后恢复迅速，指甲保留完整，外观较美观。其缺点为不适合甲基质缺失患者，对于伴指端皮肤缺损患者需行局部皮瓣覆盖皮肤创面。
三、手术注意事项
根据我们的体会，该方法应注意一下几点：①.注意适应证，该方法仅适合甲床缺损，甲基质完整的患者，对于甲基质缺损者，可使用游离足趾组织瓣再造的方法。②.受区清创彻底，去除碾压严重甲床，为移植甲床提供来良好的条件。③.供区切取甲床组织不宜过厚，一般0.4～0.6cm为宜，切取过厚易导致供区甲床畸形，而切取过薄会导致受区甲床凹陷，缝合时应无张力缝合。④.对于范围较大(大于1cm×1cm)的甲床缺损，可以使用骨锉磨屑末节指骨，直至出现点状出血，为移植甲床成长提供营养。
参考文献：
[1] 周庆文，张富，孙海艳等.外伤性甲床缺损的修复[J].实用手外科杂志，2005，19(1)：23-24，封底.
[2] 侯宝贤，宗丹.26例甲床不育基质缺损的急诊修复[J].中外健康文摘，2011，08(13)：81.
[3] 戚建武，李学渊，柴益铜 等. 游离足躅趾断层甲床移植修复手指甲床缺损[J]； 中国修复重建外科杂志，2009，23(2)：249～250.
[4] 李宝山，章雪松，杨飞等.矩形推进皮瓣及甲床扩大成形术治疗合并指甲部分缺失的指远端损伤[J].中华手外科杂志，2002，18(3)：151-152.
[5] 康志学，穆广态，李晓林等.游离足部组织移植修饰性再造末节指[J].中华显微外科杂志，2008，31(4)：288-289.
[6] 铃木顺夫，田岛达也.爪甲の发生と再生に关する组织学的检讨.整形外科，1980，31：1355-1358., 百拇医药(黄振兴)
【关键词】 甲床组织； 移植； 甲床缺损； 手外科
在机械化日益发展的今天，机械损伤致甲床缺损病例日益增多。对于单纯甲床缺损或甲床、皮肤混合缺损引起指骨外露时，通常采用岛状皮瓣覆盖或V-Y皮瓣推进覆盖闭合创面，基层医院采用更多的方法是切除残甲，末端指骨短缩缝合[1]，造成甲缺失或畸形，严重的影响了手部的外形美观，给患者带来功能的障碍与心理阴影[2]。我院自2014年3月至2017年2月，临床应用足趾游离断层甲床组织移植修复不同类型手指甲床缺损13例，均完全存活，术后进行1-5个月随访，指甲完整，外观满意，取得了良好的效果，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本组13例，男9例，女4例。年龄23～45岁，平均34岁。损伤原因：冲床压伤12例，电锯伤1例。拇指损伤2例，示指损伤3例，中指损伤6例，环指损伤1例，多指损伤1例。单纯甲床缺损11例，甲床、皮肤混合缺损2例，总体缺损面积0.3cm×0.4cm～2.5cm×4.0cm，甲母质均保持完整，不同程度伴有指骨外露。13例均急诊修复，11例单纯甲床缺损修复，2例岛状皮瓣修复皮肤创面后行甲床缺损修复。
二、手术方法
患者仰卧位，患肢外展，采用指根麻醉或臂丛麻醉，常规消毒铺巾，患肢驱血后止血带下手术。首先创面予双氧水与稀碘伏反复冲洗，除去肉眼可见的污染物。拔除剩余指甲，彻底清创，去除污染及经过碾压组织，如指端皮肤缺失者，可先行岛状皮瓣覆盖皮肤创面。清创彻底后，標记缺失甲床大小、形状。本组取同侧拇趾甲床，拇趾指根麻醉后，组织剪分离趾甲板翘起，蚊式血管钳拔甲。使用美兰根据缺失甲床形状在供区甲床标记切取范围，切取大小比损范围大0.1cm～0.2cm，以达到无张力缝合。标记完成后使用15号小圆刀片切取，切取厚度为0.4～0.6mm。切取完成后，将切取甲床浸泡在生理盐水中，拇趾创面用凡士林纱布包扎。将切取甲床按形状移植至缺损位置，6-0丝线缝合，凡士林纱布覆盖，加压包扎。
术后常规抗炎、对症、换药治疗，灯烤保暖，保持干燥，2周拆线。抬高供区足趾，术后5～7 d足跟着地行走，2～3周恢复正常行走[3]。
三、评定标准
根据李宝山等[4]指甲再生疗效标准：优：甲皱襞与甲体及甲床完全附着，外形与正常指甲基本相同，无压痛；良：甲体及甲床附着4/5，外形大致正常，无压 痛；可：甲体及甲床附着2/3～3/4，外观略粗糙光泽略差，轻压痛；差：甲体及甲床附着小于2/3，外观粗糙光泽略差，有压痛。
结 果
13例术后甲床I期愈合，游离断层甲床组织移植全部存活。10例得到随访，时间1～5个月，平均随访时间3.2个月，3例因联系方式更改未能随访。3例甲床颜色较红润，指甲生长正常、外形可，患者满意，6例甲床颜色偏暗，指甲生长正常，表面出现凹陷，无明显压痛，患者可以接受，1例术后时间不足3个月，甲床愈合正常，指甲未长出，患者满意。本组随访10例，优3例(30%)，良7例(60%)，差0例(0%)，优良率达90%。
典型病例
患者 男，23岁，因右手中指冲床压伤后半小时入院，急诊清创后右手中指甲床缺损0.7cm*0.8cm，指骨外露。取右足拇趾断层甲床组织0.8cm*0.9cm*0.05cm移植，凡士林覆盖，加压包扎。常规抗炎、对症、换药治疗后1周出院。2周后拆线，甲床形状完整，无明显液性坏死。术后5个月随访，指甲正常萌出，大小与形状与健侧对称，供区指甲完整，外形略有凹陷，患者满意。
讨 论
一、同类手术
目前临床常用的方法如下：①.甲床直接缝合：该方法简便，易于操作，但适应证较小，对于甲床缺损面积较大以及指骨外露病例，缝合张力过大，术后甲床畸形严重。②.残端修整：该方法易于操作，适应范围广，缺点是手指短缩，功能及外观影响较大。③.局部转移皮瓣及逆行岛状皮瓣覆盖：该方法适用于指端皮肤缺损患者，对于甲床缺损，该方法不能为指甲生长提供良好的基底，术后指甲缩小、畸形。④.游离足部组织移植[5]：该方法适用于甲床完全缺损或指端再造，但过程复杂，对供区创伤较大，对术者技术要求较高。
二、该方法的适应证及优缺点
铃木顺夫等[6]提出指甲再生仅来源于甲基质，而甲床和甲皱壁是指甲良好的再生条件。故该方法仅适用于甲床损伤但甲基质完整的病例，对于指端毁损及甲基质缺失病例不建议使用。该方法优点在于能较简单快捷的修复破损甲床，覆盖指骨外露，对供区影响较小，术后恢复迅速，指甲保留完整，外观较美观。其缺点为不适合甲基质缺失患者，对于伴指端皮肤缺损患者需行局部皮瓣覆盖皮肤创面。
三、手术注意事项
根据我们的体会，该方法应注意一下几点：①.注意适应证，该方法仅适合甲床缺损，甲基质完整的患者，对于甲基质缺损者，可使用游离足趾组织瓣再造的方法。②.受区清创彻底，去除碾压严重甲床，为移植甲床提供来良好的条件。③.供区切取甲床组织不宜过厚，一般0.4～0.6cm为宜，切取过厚易导致供区甲床畸形，而切取过薄会导致受区甲床凹陷，缝合时应无张力缝合。④.对于范围较大(大于1cm×1cm)的甲床缺损，可以使用骨锉磨屑末节指骨，直至出现点状出血，为移植甲床成长提供营养。
参考文献：
[1] 周庆文，张富，孙海艳等.外伤性甲床缺损的修复[J].实用手外科杂志，2005，19(1)：23-24，封底.
[2] 侯宝贤，宗丹.26例甲床不育基质缺损的急诊修复[J].中外健康文摘，2011，08(13)：81.
[3] 戚建武，李学渊，柴益铜 等. 游离足躅趾断层甲床移植修复手指甲床缺损[J]； 中国修复重建外科杂志，2009，23(2)：249～250.
[4] 李宝山，章雪松，杨飞等.矩形推进皮瓣及甲床扩大成形术治疗合并指甲部分缺失的指远端损伤[J].中华手外科杂志，2002，18(3)：151-152.
[5] 康志学，穆广态，李晓林等.游离足部组织移植修饰性再造末节指[J].中华显微外科杂志，2008，31(4)：288-289.
[6] 铃木顺夫，田岛达也.爪甲の发生と再生に关する组织学的检讨.整形外科，1980，31：1355-1358., 百拇医药(黄振兴)