抗生素临床合理用药探讨
【摘 要】本文结合临床药学研究，对抗生素的临床分类及合理用药进行探讨，以最大限度的提高医药资源利用率，减少药源性危害，确保临床用药安全有效。
【关键词】抗生素；药源性危害；合理用药；
抗生素是指由细菌、霉菌或其他微生物在生活过程中所产生病原体或其他活性的一类物质。在临床用药中，抗生素的使用率居各药物之首。有关资料表明，目前国内每年有20万人死于药品不良反应，其中的40%死于抗生素滥用[1]。合理用药和减少药源性疾病，将是提高药学服务质量的重要课题，通过合理用药可以最大限度的提高医药资源利用率，减少药源性危害。
1 分类
1.1 β-内酰胺类 包括青霉素类、头孢菌素类以及近年来发展起来的新型β-内酰胺类。它们的分子结构中都具有β-内酰胺环，与抗菌作用有关。
, 百拇医药 1.2 氨基苷类与多黏菌素类 抗生素链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉素、多黏菌素B、多黏菌素E等。
1.3 大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素 红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、白霉素、林可霉素、克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素等。
1.4 四环素类及氯霉素 四环素、土霉素、氯霉素等。
1.5 抗真菌类与抗病毒药 灰黄霉素、制霉菌素、咪唑类抗真菌药、阿昔洛韦等。
2 合理应用
2.1 抗生素治疗性应用原则 抗生素是临床应用最广、品种最多的一类药物，如能合理应用，则可降低耐药菌的生长，有效控制耐药菌感染和院内感染的发生率，延长抗生素的使用寿命减少浪费[2]。(1)首先应明确诊断找出致病菌，诊断为细菌性感染者，方有应用指征。而非感染性疾病或病毒感染均无应用抗菌药物的指征。发热原因不明者，在明确诊断前不应随意使用抗菌药。否则，可因药物的干扰而导致疾病症状不典型，或防碍病原菌的检出，以至延误正确诊断与治疗。(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用。一般情况下，呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为多见，尿道和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见，皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。(3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药：各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，各有不同的适应症。(4)患者的生理、病理及免疫状态均可影响的到药物的作用。因此，对不同的患者，在使用抗菌药的品种、剂量、疗程等方面均应有所不同。(5)抗菌药物的治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。制定治疗方案时应遵循品种选择、给药剂量、给药途径、病原菌及药敏结果、轻症感染可口服给药、重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药以及给药次数、疗程、抗菌药物的联合应用指征等原则。由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合[3]。
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2.2 合理用药要注意的几个问题
2.2.1 β-内酰胺类给药方案 β-内酰胺类为时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间，其抗菌原则是适当缩短用药间隔时间，而不必增大每次剂量，一般3～4个半衰期投药1次，每日用药总量分3或4次给药。
2.2.2 氨基糖苷类的给药方案 氨基糖苷类1日1次用药已日益被广泛采用，其依据为：①氨基糖苷类的肾毒性与药物在肾组织的积累量成正比，每日给药量相同时，1次给予较大剂量者其肾组织和内耳组织内药物浓度较分次给药者为低，提示减少给药次数适当加大单次给药量可能减少药物在上述组织内的积聚量，从而减低耳、肾毒性。②对G+和G-均有一定的抗生素后效应(PIE)，故可延长给药间期。③细菌对该类药物的适应性耐药。
2.2.3 注意特殊病理、生理状况患者的应用 ①肾功能减退患者，尽量避免使用肾毒性抗菌药物。②肝功能减退患者应避免使用氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。
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3 抗生素的联合应用
抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物。发挥抗菌药物的协同作用，以增强疗效；扩大抗菌范围；延缓或减少抗药性的产生；降低毒、副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而出现不良反应发生率增加，易产生二重感染，抗菌药株增多，延误诊断和治疗等不良后果[4]。因此联合用药应有明确的指征。
3.1 联合用药的原则 (1)没有明确的指征不宜多种抗菌药物联合应用，伤寒或副伤寒单独选用氯霉素，肺炎双球菌感染单用青霉素G等都会收到较好疗效[2]。(2)协同药物的选用：单一药物不能控制的严重感染或混合感染可考虑联合用药。联合用药时要符合用药适应症，选用具协同作用的药物，一般两种药物联合应用即可，多种药物联合应用没有必要。
3.2 联合用药的注意事项 抗生素大概可分为四大类：Ⅰ类为繁殖期或速效杀菌剂，如β-内酰胺类；Ⅱ类慢效杀菌剂如氨基苷类、多黏菌素类(对静止期或繁殖期细菌均有杀菌活性)；Ⅲ类为速效抑菌剂，如四环素类、氯霉素类、大环内酯类；Ⅳ类为慢效抑菌剂，如磺胺类。Ⅰ类与Ⅱ类合用常可产生增强作用，因前者破坏细菌细胞壁的完整性，有利于后者进入菌体内。Ⅲ类与Ⅳ类因均系菌药，合用时可有相加作用。Ⅱ类与Ⅲ类合用，可能有相加或增强作用。Ⅰ类与Ⅳ类合用，可能出现无关作用，但在治療流行性脑膜炎时，合用可提高疗效，如青霉素与磺胺合用。Ⅰ类与Ⅲ类合用则可能出现疗效的拮抗作用，避免联合应用毒性相同的抗菌药物，如氨基苷类之间联合应用，可能增加第八对脑神经毒性。联合用药时，应注意药物之间在理化作用、药效学、药动学之间的配伍禁忌与相互作用。
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综上述，临床应用抗生素时，应严格掌握药物的使用适应症，病毒感染不应采用抗生素药物治疗；及早明确引起感染的种类；对有适应症的病人，药物种类、用量及使用时间都要注意，能用窄谱的，不用广谱；能用一种药就不联合用药，遵照规定的剂量和疗程服药，从而提高疗效，杜绝药源性疾病，确保临床用药安全有效。
参考文献
[1]宋华盛.临床抗生素不合理用药影响因素分析及干预措施[J].北方医学，2017，14(12)：160-160.
[2]黄初冬.抗生素在临床用药的合理性分析[J].中国药物经济学，2013，19(7)：398-400.
[3]刘新民.氨基糖甙类抗生素的临床不合理联合用药分析[J].中国现代药物应用，2010，4(24)：150-151.
[4]徐剑英.头孢菌素类抗生素的临床合理用药分析[J].海峡药学2013，25(6)：456-157., http://www.100md.com(常爱红)
【关键词】抗生素；药源性危害；合理用药；
抗生素是指由细菌、霉菌或其他微生物在生活过程中所产生病原体或其他活性的一类物质。在临床用药中，抗生素的使用率居各药物之首。有关资料表明，目前国内每年有20万人死于药品不良反应，其中的40%死于抗生素滥用[1]。合理用药和减少药源性疾病，将是提高药学服务质量的重要课题，通过合理用药可以最大限度的提高医药资源利用率，减少药源性危害。
1 分类
1.1 β-内酰胺类 包括青霉素类、头孢菌素类以及近年来发展起来的新型β-内酰胺类。它们的分子结构中都具有β-内酰胺环，与抗菌作用有关。
, 百拇医药 1.2 氨基苷类与多黏菌素类 抗生素链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、妥布霉素、新霉素、多黏菌素B、多黏菌素E等。
1.3 大环内酯类、林可霉素类及其他抗生素 红霉素、螺旋霉素、麦迪霉素、白霉素、林可霉素、克林霉素、万古霉素、去甲万古霉素等。
1.4 四环素类及氯霉素 四环素、土霉素、氯霉素等。
1.5 抗真菌类与抗病毒药 灰黄霉素、制霉菌素、咪唑类抗真菌药、阿昔洛韦等。
2 合理应用
2.1 抗生素治疗性应用原则 抗生素是临床应用最广、品种最多的一类药物，如能合理应用，则可降低耐药菌的生长，有效控制耐药菌感染和院内感染的发生率，延长抗生素的使用寿命减少浪费[2]。(1)首先应明确诊断找出致病菌，诊断为细菌性感染者，方有应用指征。而非感染性疾病或病毒感染均无应用抗菌药物的指征。发热原因不明者，在明确诊断前不应随意使用抗菌药。否则，可因药物的干扰而导致疾病症状不典型，或防碍病原菌的检出，以至延误正确诊断与治疗。(2)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感实验结果选用。一般情况下，呼吸道感染以革兰氏阳性球菌为多见，尿道和胆道感染以革兰氏阴性菌为多见，皮肤伤口感染以金黄色葡萄球菌为多见。(3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药：各种抗菌药物的药效学和人体药动学特点不同，各有不同的适应症。(4)患者的生理、病理及免疫状态均可影响的到药物的作用。因此，对不同的患者，在使用抗菌药的品种、剂量、疗程等方面均应有所不同。(5)抗菌药物的治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。制定治疗方案时应遵循品种选择、给药剂量、给药途径、病原菌及药敏结果、轻症感染可口服给药、重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药以及给药次数、疗程、抗菌药物的联合应用指征等原则。由于药物的协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合[3]。
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2.2 合理用药要注意的几个问题
2.2.1 β-内酰胺类给药方案 β-内酰胺类为时间依赖性抗生素，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度(MIC)的时间，其抗菌原则是适当缩短用药间隔时间，而不必增大每次剂量，一般3～4个半衰期投药1次，每日用药总量分3或4次给药。
2.2.2 氨基糖苷类的给药方案 氨基糖苷类1日1次用药已日益被广泛采用，其依据为：①氨基糖苷类的肾毒性与药物在肾组织的积累量成正比，每日给药量相同时，1次给予较大剂量者其肾组织和内耳组织内药物浓度较分次给药者为低，提示减少给药次数适当加大单次给药量可能减少药物在上述组织内的积聚量，从而减低耳、肾毒性。②对G+和G-均有一定的抗生素后效应(PIE)，故可延长给药间期。③细菌对该类药物的适应性耐药。
2.2.3 注意特殊病理、生理状况患者的应用 ①肾功能减退患者，尽量避免使用肾毒性抗菌药物。②肝功能减退患者应避免使用氯霉素、利福平、红霉素酯化物等。
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3 抗生素的联合应用
抗生素的联合用药是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物。发挥抗菌药物的协同作用，以增强疗效；扩大抗菌范围；延缓或减少抗药性的产生；降低毒、副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而出现不良反应发生率增加，易产生二重感染，抗菌药株增多，延误诊断和治疗等不良后果[4]。因此联合用药应有明确的指征。
3.1 联合用药的原则 (1)没有明确的指征不宜多种抗菌药物联合应用，伤寒或副伤寒单独选用氯霉素，肺炎双球菌感染单用青霉素G等都会收到较好疗效[2]。(2)协同药物的选用：单一药物不能控制的严重感染或混合感染可考虑联合用药。联合用药时要符合用药适应症，选用具协同作用的药物，一般两种药物联合应用即可，多种药物联合应用没有必要。
3.2 联合用药的注意事项 抗生素大概可分为四大类：Ⅰ类为繁殖期或速效杀菌剂，如β-内酰胺类；Ⅱ类慢效杀菌剂如氨基苷类、多黏菌素类(对静止期或繁殖期细菌均有杀菌活性)；Ⅲ类为速效抑菌剂，如四环素类、氯霉素类、大环内酯类；Ⅳ类为慢效抑菌剂，如磺胺类。Ⅰ类与Ⅱ类合用常可产生增强作用，因前者破坏细菌细胞壁的完整性，有利于后者进入菌体内。Ⅲ类与Ⅳ类因均系菌药，合用时可有相加作用。Ⅱ类与Ⅲ类合用，可能有相加或增强作用。Ⅰ类与Ⅳ类合用，可能出现无关作用，但在治療流行性脑膜炎时，合用可提高疗效，如青霉素与磺胺合用。Ⅰ类与Ⅲ类合用则可能出现疗效的拮抗作用，避免联合应用毒性相同的抗菌药物，如氨基苷类之间联合应用，可能增加第八对脑神经毒性。联合用药时，应注意药物之间在理化作用、药效学、药动学之间的配伍禁忌与相互作用。
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综上述，临床应用抗生素时，应严格掌握药物的使用适应症，病毒感染不应采用抗生素药物治疗；及早明确引起感染的种类；对有适应症的病人，药物种类、用量及使用时间都要注意，能用窄谱的，不用广谱；能用一种药就不联合用药，遵照规定的剂量和疗程服药，从而提高疗效，杜绝药源性疾病，确保临床用药安全有效。
参考文献
[1]宋华盛.临床抗生素不合理用药影响因素分析及干预措施[J].北方医学，2017，14(12)：160-160.
[2]黄初冬.抗生素在临床用药的合理性分析[J].中国药物经济学，2013，19(7)：398-400.
[3]刘新民.氨基糖甙类抗生素的临床不合理联合用药分析[J].中国现代药物应用，2010，4(24)：150-151.
[4]徐剑英.头孢菌素类抗生素的临床合理用药分析[J].海峡药学2013，25(6)：456-157., http://www.100md.com(常爱红)
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