股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆骨折的体会
[摘要]目的：分析股骨近端髓内钉(proximal femoral nail antlrotat10n，PFNA)治疗股骨粗隆骨折的临床效果。方法：在2016年10月到2019年10月于我院接受股骨近端髓内钉(PFNA)治疗的股骨粗隆骨折患者中，随机选取40例，回顾性分析患者的一般资料、疾病信息、手术治疗方法，总结治疗体会，为临床相关研究的开展提供依据。结果：患者均接受髓内钉治疗，手术时间为40min-150min，平均(95.69±12.36)min，手术切口长度为6cm-15cm，平均(10.57±3.27)cm，术中出血量为78mL-136mL，平均(105.68±3341)mL，患者均接受10个月-30个月的随访，骨折均愈合，治疗优良率为97.5%，1例(2.5%)患者并发髋部疼痛。结论：对于股骨粗隆骨折患者的临床治疗来说，股骨近端髓内钉(PFNA)治疗效果较好，该治疗方法为微创手术，内固定牢靠，有效防止髋内翻、外旋畸形，是首选的治疗方法。
[关键词]股骨粗隆骨折，股骨近端髓内钉(PFNA)，骨科
[中图分类号]R687.34
[文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2019)22-0047-02
股骨粗隆骨折近年在临床上的发病率显著增高，其中老年患者居多。老年患者全身情况欠佳，一般合并有骨质疏松症、糖尿病、高血压、肺心病等基础疾病。股骨粗隆骨折发生后，因患者局部疼痛、活动受限，若保守治疗，患者需长期卧床，并发症多。现在临床一致公认股骨粗隆骨折需尽早、尽可能手术内固定治疗，手术治疗首选髓内固定，手术创伤小，术后恢复快，能使患者早期活动，减少长期卧床并发症，提高患者生活质量，且术后栓塞、内固定松动、断裂等并发症较少。为进一步探讨此方法治疗效果，本文围绕着股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆骨折的临床效果展开研究，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 在2016年10月到2019年10月于我院接受股骨近端髓内钉(PFNA)治疗的股骨粗隆骨折患者中，随机选取40例，男性占比50%(20/40)，女性占比50%(20/40)，年龄介于55岁到85岁之间，平均(70.92±3.57)岁，病程时间介于1d到9d之间，平均(5.36±1.28)d，40例患者都为闭合性骨折。
1.2方法(1)术前准备：术前按临床常规流程进行准备，对患者进行全面体格检查，排除手术禁忌症，术前30分钟给予患者抗生素(首选第一代头孢)，预防感染，清洁患者术处皮肤。(2)手术方法：根据患者对疼痛的敏感度及耐受度，选择硬膜外麻醉或全麻的方式实施麻醉，麻醉成功后留置导尿，手术医生与护士、麻醉师协同安置患者于骨科牵引床，妥善固定患者体位，患者患侧臀部置于牵引床托板，会阴部抵于牵引柱并用棉垫保护，胸部约束带固定，患侧上肢内收、抬高悬挂于胸前，健侧下肢尽量外展、外旋，患侧下肢稍内收状态下牵引复位股骨粗隆。C臂机透视髋关节正、侧位均表示复位满意后，对术区消毒、铺设无菌巾单，在股骨大粗隆上方3cm向上方做长约3cm切口，分离皮下组织及深筋膜，手指探及大粗隆顶点，并感觉大粗隆顶点的前后内外骨质区域。手持导针把持器牢固把持3.2导针，从大粗隆顶点向股骨远端插入，使导针进入股骨远端髓腔，可感觉明显骨摩擦感。若阻力消失则表示导针滑出股骨髓腔外，需退出导针，调整方向，重新插人。C臂机透视证实导针到达股骨远端髓腔，紧贴股骨髓腔内侧皮质且进针点位置正确，用电钻沿导针进行股骨近端髓腔扩大，一般股骨远端无需扩髓。拔出弧形导针。根据患者髓腔大小选择合适的股骨近端髓内钉(常州华森公司提供)，连接髓内钉手柄，碘伏涂搽髓内钉，将髓内钉插入股骨髓腔。在C型臂X线机透视辅助下对髓内钉深度位置进行观察和调整，位置满意后行近端瞄准器安装，注意对前倾角的适当保持，然后通过近端瞄准器向股骨颈内打人螺旋刀片3.2直导针。导针须同时满足以下两个条件：X线正位片上，导针必须位于股骨头颈中下1/3处;X线侧位片上，导针必须处于股骨头颈位置的中间部位。按照螺旋刀片尖部位于股骨头下方0.5cm-1.0cm的原则，控制尖顶距(TAD)<25mm，将螺旋刀片导针钻入股骨头标准位置内，测量导针在股骨颈内的长度，沿导针行股骨皮质钻孔，股骨颈髓腔扩大，再将合适长度的螺旋刀片锤击打人，打人螺旋刀片过程中C臂机透视监测(正位)，深度不足则把持力弱，内固定易失效、不稳，且会对股骨颈造成切割;过深会对股骨头关节面造成内穿，破坏关节面，甚至影响髋关节活动，应绝对避免发生，必要时更换合适长度的螺旋刀片。螺旋刀片打人到位后再次C型臂透视确认位置佳，旋转螺旋刀片到底，加压骨折断端，锁定螺旋刀片。去除螺旋刀片导针及近端瞄准器，安装远端瞄准器，对股骨远端切开皮肤、分离软组织、钻头钻孔、测深，拧人远端锁钉，C型臂X线机对固定情况进行观察，固定无误后，拆除远端瞄准器和髓内钉手柄，酌情放置髓内钉封帽。以1.5L生理盐水(0.9%)对各切口进行冲洗，逐层将各切口关闭。我院共三切口一般分别为3cm、2cm、1cm，一般無需放置引流管，绝大部分患者术后无需输血。(3)术后处理：术后24小时内常规给予患者抗生素(首选第一代头孢)，防止发生感染;常规使用低分子肝素1周后改阿司匹林口服抗凝治疗，预防栓塞;观察患处肿胀及切口渗出情况，若肿胀较为严重则使用甘露醇，渗出较多则需及时切口换药观察。术后当天，可指导患者在床上进行髋、膝关节被动活动，指导患者主动收缩股四头肌;术后2-30天，床上坐起，翻身，活动四肢，包括患侧髋、膝关节，加强营养，伤科接骨片、钙尔奇D口服;术后1月，指导患者拄拐下地进行简单运动，每月以X线进行1次复查，骨折愈合后，患者即可弃拐行走。
1.3观察指标以患者的临床治疗指标、治疗效果作为观察指标，对治疗方式进行评价。临床治疗指标：手术时间、切口长度、术中出血量。治疗效果：优：功能完全恢复正常，无内翻畸形、外旋、髋部疼痛等不良症状;良：功能较治疗前显著改善，无内翻畸形、外旋，偶尔性的髋部疼痛;差：出现了明显的髋部疼痛、继发骨折、内翻畸形、外旋、颈干角不足100°的情况。
2 结果
患者均接受髓内钉治疗，手术时间为40min-150min，平均(95.69±12.36)min，手术切口长度为6cm-15cm，平均(10.57±3.27)cm，术中出血量为78mL-136mL，平均(105.68±33.41)mL，患者均接受10个月-30个月的随访，骨折均愈合，治疗优良率为97.5%，36例(90.0%)患者冶疗效果为优，3例(7.5%)患者治疗效果为良，1例(2.5%)患者并发髓部疼痛，为差。
4讨论
股骨粗隆骨折后患者需长期卧床休养，还会导致深静脉血栓、肺栓塞(可导致患者突然死亡)、肺部感染、压疮等并发症。研究显示，保守治疗病死率是手术治疗的4.5倍，因此，若患者无严重手术禁忌症，因尽早采取手术治疗。在既往文献报道中，常用动力髋螺钉(DHS)对股骨粗隆骨折患者进行手术固定，但仅适用于骨折情况稳定的患者，对于不稳定的患者，失败率较高，这是因为动力髋螺钉属于髓外固定治疗，因此易导致应力集中，从而导致骨折愈合不完全甚至是畸形愈合，还会导致螺钉或钢板的断裂。与动力髋螺钉相比，PFNA治疗，属于髓内固定，生物力学好，有效降低了患者术后的并发症发生率(如内固定松动、断裂)，有着更为广泛的手术适应症。
综上所述，对于股骨粗隆骨折患者的临床治疗来说，股骨近端髓内钉(PFNA)治疗效果较好，该治疗方法为微创手术，操作简单，内固定牢靠，生物力学好，大大减低长期卧床相关并发症，是首选的治疗方法。, 百拇医药(殷许俊)
[关键词]股骨粗隆骨折，股骨近端髓内钉(PFNA)，骨科
[中图分类号]R687.34
[文献标识码]A [文章编号]2096-5249(2019)22-0047-02
股骨粗隆骨折近年在临床上的发病率显著增高，其中老年患者居多。老年患者全身情况欠佳，一般合并有骨质疏松症、糖尿病、高血压、肺心病等基础疾病。股骨粗隆骨折发生后，因患者局部疼痛、活动受限，若保守治疗，患者需长期卧床，并发症多。现在临床一致公认股骨粗隆骨折需尽早、尽可能手术内固定治疗，手术治疗首选髓内固定，手术创伤小，术后恢复快，能使患者早期活动，减少长期卧床并发症，提高患者生活质量，且术后栓塞、内固定松动、断裂等并发症较少。为进一步探讨此方法治疗效果，本文围绕着股骨近端髓内钉(PFNA)治疗股骨粗隆骨折的临床效果展开研究，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料 在2016年10月到2019年10月于我院接受股骨近端髓内钉(PFNA)治疗的股骨粗隆骨折患者中，随机选取40例，男性占比50%(20/40)，女性占比50%(20/40)，年龄介于55岁到85岁之间，平均(70.92±3.57)岁，病程时间介于1d到9d之间，平均(5.36±1.28)d，40例患者都为闭合性骨折。
1.2方法(1)术前准备：术前按临床常规流程进行准备，对患者进行全面体格检查，排除手术禁忌症，术前30分钟给予患者抗生素(首选第一代头孢)，预防感染，清洁患者术处皮肤。(2)手术方法：根据患者对疼痛的敏感度及耐受度，选择硬膜外麻醉或全麻的方式实施麻醉，麻醉成功后留置导尿，手术医生与护士、麻醉师协同安置患者于骨科牵引床，妥善固定患者体位，患者患侧臀部置于牵引床托板，会阴部抵于牵引柱并用棉垫保护，胸部约束带固定，患侧上肢内收、抬高悬挂于胸前，健侧下肢尽量外展、外旋，患侧下肢稍内收状态下牵引复位股骨粗隆。C臂机透视髋关节正、侧位均表示复位满意后，对术区消毒、铺设无菌巾单，在股骨大粗隆上方3cm向上方做长约3cm切口，分离皮下组织及深筋膜，手指探及大粗隆顶点，并感觉大粗隆顶点的前后内外骨质区域。手持导针把持器牢固把持3.2导针，从大粗隆顶点向股骨远端插入，使导针进入股骨远端髓腔，可感觉明显骨摩擦感。若阻力消失则表示导针滑出股骨髓腔外，需退出导针，调整方向，重新插人。C臂机透视证实导针到达股骨远端髓腔，紧贴股骨髓腔内侧皮质且进针点位置正确，用电钻沿导针进行股骨近端髓腔扩大，一般股骨远端无需扩髓。拔出弧形导针。根据患者髓腔大小选择合适的股骨近端髓内钉(常州华森公司提供)，连接髓内钉手柄，碘伏涂搽髓内钉，将髓内钉插入股骨髓腔。在C型臂X线机透视辅助下对髓内钉深度位置进行观察和调整，位置满意后行近端瞄准器安装，注意对前倾角的适当保持，然后通过近端瞄准器向股骨颈内打人螺旋刀片3.2直导针。导针须同时满足以下两个条件：X线正位片上，导针必须位于股骨头颈中下1/3处;X线侧位片上，导针必须处于股骨头颈位置的中间部位。按照螺旋刀片尖部位于股骨头下方0.5cm-1.0cm的原则，控制尖顶距(TAD)<25mm，将螺旋刀片导针钻入股骨头标准位置内，测量导针在股骨颈内的长度，沿导针行股骨皮质钻孔，股骨颈髓腔扩大，再将合适长度的螺旋刀片锤击打人，打人螺旋刀片过程中C臂机透视监测(正位)，深度不足则把持力弱，内固定易失效、不稳，且会对股骨颈造成切割;过深会对股骨头关节面造成内穿，破坏关节面，甚至影响髋关节活动，应绝对避免发生，必要时更换合适长度的螺旋刀片。螺旋刀片打人到位后再次C型臂透视确认位置佳，旋转螺旋刀片到底，加压骨折断端，锁定螺旋刀片。去除螺旋刀片导针及近端瞄准器，安装远端瞄准器，对股骨远端切开皮肤、分离软组织、钻头钻孔、测深，拧人远端锁钉，C型臂X线机对固定情况进行观察，固定无误后，拆除远端瞄准器和髓内钉手柄，酌情放置髓内钉封帽。以1.5L生理盐水(0.9%)对各切口进行冲洗，逐层将各切口关闭。我院共三切口一般分别为3cm、2cm、1cm，一般無需放置引流管，绝大部分患者术后无需输血。(3)术后处理：术后24小时内常规给予患者抗生素(首选第一代头孢)，防止发生感染;常规使用低分子肝素1周后改阿司匹林口服抗凝治疗，预防栓塞;观察患处肿胀及切口渗出情况，若肿胀较为严重则使用甘露醇，渗出较多则需及时切口换药观察。术后当天，可指导患者在床上进行髋、膝关节被动活动，指导患者主动收缩股四头肌;术后2-30天，床上坐起，翻身，活动四肢，包括患侧髋、膝关节，加强营养，伤科接骨片、钙尔奇D口服;术后1月，指导患者拄拐下地进行简单运动，每月以X线进行1次复查，骨折愈合后，患者即可弃拐行走。
1.3观察指标以患者的临床治疗指标、治疗效果作为观察指标，对治疗方式进行评价。临床治疗指标：手术时间、切口长度、术中出血量。治疗效果：优：功能完全恢复正常，无内翻畸形、外旋、髋部疼痛等不良症状;良：功能较治疗前显著改善，无内翻畸形、外旋，偶尔性的髋部疼痛;差：出现了明显的髋部疼痛、继发骨折、内翻畸形、外旋、颈干角不足100°的情况。
2 结果
患者均接受髓内钉治疗，手术时间为40min-150min，平均(95.69±12.36)min，手术切口长度为6cm-15cm，平均(10.57±3.27)cm，术中出血量为78mL-136mL，平均(105.68±33.41)mL，患者均接受10个月-30个月的随访，骨折均愈合，治疗优良率为97.5%，36例(90.0%)患者冶疗效果为优，3例(7.5%)患者治疗效果为良，1例(2.5%)患者并发髓部疼痛，为差。
4讨论
股骨粗隆骨折后患者需长期卧床休养，还会导致深静脉血栓、肺栓塞(可导致患者突然死亡)、肺部感染、压疮等并发症。研究显示，保守治疗病死率是手术治疗的4.5倍，因此，若患者无严重手术禁忌症，因尽早采取手术治疗。在既往文献报道中，常用动力髋螺钉(DHS)对股骨粗隆骨折患者进行手术固定，但仅适用于骨折情况稳定的患者，对于不稳定的患者，失败率较高，这是因为动力髋螺钉属于髓外固定治疗，因此易导致应力集中，从而导致骨折愈合不完全甚至是畸形愈合，还会导致螺钉或钢板的断裂。与动力髋螺钉相比，PFNA治疗，属于髓内固定，生物力学好，有效降低了患者术后的并发症发生率(如内固定松动、断裂)，有着更为广泛的手术适应症。
综上所述，对于股骨粗隆骨折患者的临床治疗来说，股骨近端髓内钉(PFNA)治疗效果较好，该治疗方法为微创手术，操作简单，内固定牢靠，生物力学好，大大减低长期卧床相关并发症，是首选的治疗方法。, 百拇医药(殷许俊)