腹腔镜阑尾术后腹壁巨大血肿误诊为结石性胆囊炎一例

http://www.100md.com 2019年12月1日 《昆明医科大学报》 20196

     患者，女，56岁，因“剑突下疼痛5小时”于2019年07月31日入院。入院体检：身体肥胖，腹软，未见胃肠型及肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，中上腹部及右下腹压痛，右下腹反跳痛阳性，未扪及腹部包块，墨菲氏征阴性，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。 结肠充气试验阴性，闭孔内肌试验阴性。双肾区无叩击痛。入院后行血常规检查：WBC 13.6*109/L，RBC 4.54*1012/L，HGB 139g/L，PLT 200*109/L，GR% 82.1%，CRP <5.0mg/L。血液生化：ALT 23 U/L，AST 22 U/L。凝血功能：INR 0.969，PT 11.1，FIB 3.28，TT 15，APTT 30.2。腹部CT检查示：右下腹部可见增粗的阑尾影，管壁稍增厚，最大横径约12mm，周围脂肪间隙稍模糊，考虑阑尾炎。入院诊断：1.急性阑尾炎，2.局限性腹膜炎，3.胆囊结石，4.剖宫产术后。入院当天在气管插管全麻下行腹腔镜下阑尾切除术。患者既往有剖宫产病史，术中大网膜与腹膜及肠管广泛粘连，给予部分粘连松解后，顺利切除阑尾，残端常规处理。右下腹生理盐水冲洗后吸净，观察术野无活动性出血，退出操作器械，常规关闭各操作孔。术后病理检查结果为急性化脓性阑尾炎，第5天出现上腹部间断轻微胀痛，可忍受。二便正常，无腹部压痛及反跳痛，肠鸣音正常，各切口愈合好。考虑患者有胆囊结石并胆囊炎病史，给予消炎利胆对症治疗，术后8天上腹部胀痛缓解后办理出院。出院1周后，患者因中上腹部持续胀痛伴纳差来我院复诊，行腹部CT检查示：脐部腹壁下包块，大小约90mm*111mm*136mm，密度不均匀，考虑为血肿或脓肿(图1)。再次入院，并于B超定位下行血肿穿刺置管引流(图2、3)，引出暗红色血性液，引流管接无菌袋持续引流。09月03日复查彩超血肿范围约61X56X26mm，向患者说明病情并取得同意后，于09月04日在麻醉下行脐部腹壁内腹膜外血肿清除术。术后切口换药，红外线理疗，腹部胀痛及纳差症状消失，09月18日复查CT：血肿吸收、消散(图4)。切口愈合，顺利出院，1月后回访未出现腹部胀痛等不适症状。

    讨论：结石性胆囊炎发作时主要是上腹部疼痛，有时仅有上腹胀痛不适，或伴有厌食、恶心、呕吐等消化道症状。体格检查右上腹胆囊区域可有压痛，Murphy征阳性，但个体有差异。国内文献^[1]报道，腹腔镜手术中，因穿刺引起的腹壁出血发生率为0.12%，包括腹壁浅动脉、腹壁上动静脉、腹壁下动静脉。腹白线/脐旁是少血管部位^[2]，也为腹腔镜手术的常见穿刺点，未见发生脐部腹壁内腹膜外巨大血肿报导。本例患者既往有结石性胆囊炎病史，血小板及凝血功能正常，无过敏性紫癜及血友病等病史。本次入院行腹腔镜阑尾术后第5天出现上腹部间断轻微胀痛，食纳、二便正常，无腹部压痛及反跳痛，未扪及腹部包块。惯性思维下考虑为结石性胆囊炎的复发症状，而未做进一步的鉴别诊断。忽视了肥胖患者腹壁脂肪增厚对腹壁血肿的掩盖，腹腔内及腹壁出血为腹腔镜阑尾术后常见并发症。术中因Trocar的压迫，未见脐部穿刺孔明显出血，加上腹壁脂肪厚，对筋膜缝合止血不彻底，造成腹壁内腹膜外巨大血肿，压迫胃肠道，出现中上腹部持续胀痛伴纳差，回院复查CT才发现腹壁巨大血肿。经穿刺置管引流等治疗，血肿吸收消散，腹部胀痛及纳差症状消失，可以确定为腹壁血肿原因引起。故肥胖患者行腹腔镜手术，即使脐部少血管区的穿刺点，也不能忽视术后腹壁血肿的发生。对于考虑复发症状的既往疾病，及时做相关的辅助检查，能了解病情发展，减少漏诊，误诊的发生。避免给患者造成了长时间的身体不适及巨大的心理压力。

    參考文献：

    [1].赵学英 冷金花 郎景和 等.妇科腹腔镜手术中血管损伤的临床分析[J].中国微创外科杂志，2005，5(3)： 178-180

    [2].赵舸 张炳太 郝敏 等.腹腔镜手术穿刺孔并发症原因分析及对策[J].中国药物与临床，2015，15(10)： 1490-1492

    作者简介：胡丽，男，1979年7月出生，本科学历，民族：汉;籍贯：湖北荆州;研究方向：主要从事普通外科研究;职称：普外科主治医师。, 百拇医药(胡丽 潘德强)

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