脑脊液置换并鞘内注药在中晚期结核性脑膜炎中的应用
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【中图分类号】 R61 【文献标识码】 B 【文章编号】1185-1672(2006)-08-0720-02我院自2004年10月至2006年2月收治的结核性脑膜炎(以下简称结脑)患者中，我们选择中晚期病例27例，在常规治疗的基础上，行脑脊液置换及鞘内注药治疗，取得了良好的治疗效果，现报告如下。
1 临床资料
1 1 一般资料 本组27例，男性19例，女性8例，男女之比为2 3：1。最大年龄38岁，最小年龄17岁，平均27 5岁。藏族13例，回族6例。所有病例均符合结脑诊断。其中诊断脑膜炎17例，脑膜脑炎6例，脑脊髓膜炎4例。合并Ⅱ型血播结核7例，继发性肺结核5例，其他肺外结核9例，脑脊液(csf)结核菌检查阳性11例，痰菌阳性5例。对照组22例，男性14例，女性8例，年龄21～44岁，平均32 5岁。两组病例在性别、年龄、民族及病情发展程度上均无显著差异。
1 2 病例选择 ①病程1月以上，已经过不同程度抗结核治疗，效果差；②脑脊液蛋白含量≥2 0g/L；③临床结核中毒症状较重，体温38 5℃以上，合并有意识障碍或精神异常，癫痫或持续高颅压状态。
2 治疗
2 1 一般治疗 在常规护理以及加强营养支持治疗的基础上应用甘露醇及速尿降颅压治疗，并行其他对症治疗。遵照适量、全程、规律的用药原则，根据既往用药史，制定个体化的抗痨方案，疗程在12～18个月，强化期3个月以上，异烟肼0 9/d，利福平0 45/d，吡嗪酰胺1 5/d，乙胺丁醇0 75/d，或左氧氟0 4～0 6/d，或链霉素0 75/d，地塞米松10～15mg/d，激素在一般情况及脑脊液好转开始渐减，治疗组及对照级均给予一般治疗。
2 2 csf置换及鞘内注药治疗 治疗组每周进行2～3次脑脊液置换并鞘内注药，方法如下：在脱水治疗控制高颅压的情况下，行腰穿术，缓慢放出脑脊液5～10ml，然后注入温热的生理盐水5～10ml，注入方法是推进2ml回抽1ml的“进2退1”式，以达到生理盐水与csf充分混淆的目的，放置2～3min后再放出，重复3～5次，最后注入异烟肼0 1加泼尼松龙混悬液25mg。每周2～3次，csf置换和注药的次数随患者症状和csf结果的好转而递减。
3 疗效评定
评定标准：痊愈，临床症状消失，csf结果正常；好转，临床症状及体征明显缓解，脑脊液蛋白含量下降；无效，临床症状及体征，脑脊液结果无好转或进行性恶化。
4 结果
两组病例疗效对比见表1。
表1 两组病例疗效对比 n(%)
[]例数[]痊愈[]好转[]无效[BHDG8mm]治疗组2711(40)14(51 8)2(7 4)对照组225(22)9(40 9)8(36 3)5 讨论
结核性脑膜炎(简称结脑)是结核杆菌引起的脑膜纤维蛋白渗出性炎症，其预后与临床治疗的早晚有密切关系，但是在临床上，由于结脑早期临床表现特异性差，脑脊液中检出结核菌阳性率低，因而误诊率高，文献报道结核性脑膜炎误诊率达31 6%，早期诊断率仅为10%[1]，因此，很多患者失去了早期治疗的机会(发病3周以内)而发展为中晚期病例，致使结脑患者致残率及死亡率增高。本组病例均为发病1月以上，均是在外院或基层医院治疗效果较差而转入我院的中晚期结核性脑膜炎患者，由于中晚期结脑患者脑膜炎症的
长时间存在等因素，脑脊液蛋白常明显增高，导致蛛网膜粘连，脑脊液循环不畅、梗阻，是形成慢性高颅压的关键所在[2]。也是最终导致患者致残、致死的根本原因。
脑脊液置换联合鞘内注药，可直接将结核性炎症引起的生成过多含蛋白的炎性脑脊液排放，并稀释及置换脑脊液蛋白[3]，同时可以使激素及抗结核药物迅速通过血脑屏障，直达炎症部位，从而起到局部治疗的目的。放出病变脑脊液而置换生理盐水，并以“进二退一”的方法注入盐水，有鞘内冲洗的作用，不但减少了炎性物质及纤维蛋白的沉积，也有效地防止蛛网膜粘连及梗阻，有助于使粘连松解，解除压近现象[4]，本组27例中，25例患者均在2～3月内痊愈或好转，无明显副作用及不良反应发生。
总之，脑脊液置换联合鞘内注药为治疗中晚期结核性脑膜炎提供了一种安全、有效而又简单的新途径，大大降低了结脑患者的致残率及死亡率。但对于脑疝病患者，脑脊液置换应为禁忌。并在行此项治疗时，更要特别注重无菌操作。
参考文献
[1] 武俊平，吴琦结核性脑膜炎诊断与治疗研究进展国外医学呼吸系统分册，2005,25(1)：49
[2] 王玉玲重症顽固性结核性脑膜炎36例治疗体会医学理论与实践，2001,14(5)：422
[3] 廖江荣，唐国建，蒲德利52例成人结核性脑膜治疗探讨医师进修杂志，2005,28(4)：47-48
[4] 吴岳洲生理盐水椎管内冲洗治疗结核性脑膜炎脊髓型1例 实用内科杂志，1988,8(1)：371
(收稿日期 2006-04-10)(编辑 白 杨)
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