静脉溶栓：急性ST段抬高型心肌梗死患者有效再灌注策略
□?天文
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病最严重的类型之一，是猝死的最常见原因，具有高发病、高死亡和高花费的特点。
心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积的最主要原因，STEMI患者越早接受再灌注治疗，心肌细胞死亡越少。再灌注治疗方法包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、溶栓治疗和冠状动脉旁路移植术(CABG)。
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》指出，静脉溶栓在STEMI救治中有多重优势，包括：与PCI不同，对大、中、小和微血管均有效，可实现“无渣灌注”；扩大PCI治疗时间窗；可尽早实施；不受就诊场所限制，院内、院外均可实施；操作简便，容易实施；治疗费用低。
溶栓治疗适用于起病时间<12小时、年龄<75岁者。确定患者为STEMI，应立即予以溶栓治疗。患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后，可考虑进行减量或半量溶栓治疗。发病时间已达12～24小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
溶栓药可分为非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和链激酶。特异性纤溶酶原激活剂包括阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原，注射用重组人尿激酶原是国家1类生物新药，属于新一代特异性纤溶酶原激活剂。
重组人尿激酶原是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活作用及更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用。《冠心病合理用药指南》(第2版)、2018年版《中国血栓性疾病防治指南》、《2019急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》、《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》、《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》(第2版)针对溶栓治疗的STEMI患者均推荐首选特异性纤溶酶原激活剂，如重组人尿激酶原。Ⅳ期临床研究结果显示，STEMI患者经重组人尿激酶原静脉溶栓治疗后临床再通率高达85.4%。此外，重组人尿激酶原具有良好的安全性，颅内出血发生率极低。
总之，静脉溶栓在STEMI再灌注治疗中可发挥重要作用。早期溶栓结合PCI既可掌握早期再灌注时间，又可巩固、完善溶栓后的再通效果，有利于缩短心肌总缺血时间，同时扩大PCI时间窗，能为患者争取最佳治疗时间，提升治疗效果。, http://www.100md.com
急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是冠心病最严重的类型之一，是猝死的最常见原因，具有高发病、高死亡和高花费的特点。
心肌总缺血时间是决定心肌梗死面积的最主要原因，STEMI患者越早接受再灌注治疗，心肌细胞死亡越少。再灌注治疗方法包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)、溶栓治疗和冠状动脉旁路移植术(CABG)。
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》指出，静脉溶栓在STEMI救治中有多重优势，包括：与PCI不同，对大、中、小和微血管均有效，可实现“无渣灌注”；扩大PCI治疗时间窗；可尽早实施；不受就诊场所限制，院内、院外均可实施；操作简便，容易实施；治疗费用低。
溶栓治疗适用于起病时间<12小时、年龄<75岁者。确定患者为STEMI，应立即予以溶栓治疗。患者年龄≥75岁，经慎重权衡缺血及出血利弊后，可考虑进行减量或半量溶栓治疗。发病时间已达12～24小时，如仍有进行性缺血性胸痛或血流动力学不稳定，ST段持续抬高者也可考虑溶栓治疗。
溶栓药可分为非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂。非特异性纤溶酶原激活剂包括尿激酶和链激酶。特异性纤溶酶原激活剂包括阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶和重组人尿激酶原，注射用重组人尿激酶原是国家1类生物新药，属于新一代特异性纤溶酶原激活剂。
重组人尿激酶原是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂，无抗原性，具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活作用及更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用。《冠心病合理用药指南》(第2版)、2018年版《中国血栓性疾病防治指南》、《2019急性冠脉综合征急诊快速诊治指南》、《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》、《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》(第2版)针对溶栓治疗的STEMI患者均推荐首选特异性纤溶酶原激活剂，如重组人尿激酶原。Ⅳ期临床研究结果显示，STEMI患者经重组人尿激酶原静脉溶栓治疗后临床再通率高达85.4%。此外，重组人尿激酶原具有良好的安全性，颅内出血发生率极低。
总之，静脉溶栓在STEMI再灌注治疗中可发挥重要作用。早期溶栓结合PCI既可掌握早期再灌注时间，又可巩固、完善溶栓后的再通效果，有利于缩短心肌总缺血时间，同时扩大PCI时间窗，能为患者争取最佳治疗时间，提升治疗效果。, http://www.100md.com