2.1.1 患者建档情况。项目管理糖尿病患者的发现主要以健康体检、机会性筛查、收集社区内已确诊患者的信息等方法进行档案建立。项目实施过程中本社区中心糖尿病患者档案建立705份。对社区已注册的705名糖尿病患者进行分组管理，根据其个人意向和依从性分为一体化管理组(管理组)和对照组，将观察组的318名糖尿病患者纳入一体化管理组，对其进行规范的目标管理。对387名无意向管理的糖尿病患者作为年度体检随访并建立农民健康档案。

    2.1.2 患者随访管理情况。患者的随访管理主要由社区责任医生按我们的糖尿病患者管理分组原则及随访要求进行分级管理。管理组入组时318例，其中13例患者因其他病因死亡或迁出外，余305例管理组患者均按计划完成2年期一体化规范管理，有效管理率为：95.9%；对照组入组时387例，其中182例患者因各种原因未能完成年度管理，余205例按计划完成2年期年度管理，有效管理率为：53.0%。

    入组时两组的血糖异常率、血压异常率、糖尿病并发症率、糖尿病的知识行为知晓率等无差异。

    2.2 健康教育实施情况

    依托医学院校、综合性医院的资源优势，对管理对象进行有计划的健康教育，并通过糖尿病知识问卷调查、健康教育行为调查，每年统计并进行综合分析。管理组与对照组入组前后比较：糖尿病知识、行为知晓率显著高于对照组 ......