经脐单孔腹腔镜阑尾切除术的临床体会
摘要：目的：探讨经脐单孔腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)的手术经验与体会。方法：回顾分析为69例患者行经脐单孔LA的临床资料，脐部做一切口，置入自制器械通道施术。结果：69例均顺利完成经脐单孔LA，手术时间30～130min，平均(75.0±13.5)min；术中出血量0～10ml，术后6h下床活动，排气时间6～36h，平均(21.5±6.8)h；住院3～7d，平均(5.0±0.8)d；无残端漏、出血、腹腔脓肿及切口疝等并发症发生，脐部切口均甲级愈合，无明显瘢痕。结论：经脐单孔LA安全、可行，术后疼痛更轻微，美容效果更好，充分体现了微创手术的优点，容易被患者接受，利于技术的开展。
关键词：阑尾切除术；腹腔镜检查；经脐；单孔；病例报告
阑尾炎是普通外科常见病、多发病，其治疗已由传统开腹手术转变为腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)，而LA也经历了四孔法、三孔法、二孔法、经脐单孔法等术式的演变。2013年4月至2016年11月我院共施行69例单孔LA，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 69例患者中男42例，女27例；13～52岁，平均(31.5±14.8)岁，急性单纯性阑尾炎41例，化脓性阑尾炎20例，慢性阑尾炎8例，发病时间2～72h，体型中等，无肥胖患者，术前均行腹部彩超检查无包块。
1.2 应用设备自制器械通道(切口保护器外接手套)、5mm腹腔镜、一把预弯抓钳，其他同普通腹腔镜器械。
1.3 手术方法术前准备同常规LA。均气管插管全麻。脐上缘或经脐做长1.5～2.0cm切口，直视下切开腹壁各层组织，进入腹腔，置入自制单孔腹腔镜器械通道，建立气腹，压力维持在10～12mmHg，置入一把预弯腹腔镜器械与一把普通腹腔镜器械，提起阑尾尖端，使系膜呈帆状展开，电凝并切断阑尾系膜，至阑尾根部，圈套器结扎阑尾根部，切断阑尾，由脐部切口取出阑尾，全层缝合切口。
2 结果
本组病例均顺利完成手术，手术时间30～130min，平均(75.0±13.5)min；术中出血量0～10ml，术后6h下床活动，排气时间6～36h，平均(21.5±6.8)h；住院3～7d，平均(5.0±0.8)d；无残端漏、出血、腹腔脓肿及切口疝等并发症发生，脐部切口均甲级愈合，无明显瘢痕。
3 讨论
随着人们生活水平的提高，患者对手术创伤、美容效果的要求越来越高，对减少心理创伤的要求也越来越高，腹腔镜手术的优点恰恰能满足这一要求，患者创伤小、疼痛轻、康复快、美容效果好，而单孔腹腔镜手术进一步强化了腹腔镜手术的这些优点。手术由原来三处切口、两处切口转变为一处切口，减少了手术创伤，利于术后恢复，并且由原来多切口变为脐部较为隐蔽的一处切口，进一步提高了美容效果，尤其疤痕体质的患者，脐部切口与原脐部皱褶融合，达到了无瘢痕的效果。
经脐单孔LA是经脐单孔腹腔镜技术指导下的一种新的手术方式，Pelosi等首先报道了25例单孔LA，将阑尾牵拉出体外，行阑尾切除术。朱江帆等在国内首先报道5例经脐入路内镜阑尾切除术。手术效果满意，均能满足患者对生理创伤及心理创伤的要求。我们施行单孔LA时严格掌握其手术适应证，适应证主要包括：(1)无腹部手术史；(2)急性单纯性阑尾炎；(3)急性化脓性阑尾炎早期；(4)慢性阑尾炎及急性发作者。对于肥胖、伴有弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿的患者不宜选择经脐单孔LA。我们认为自制器械通道的优点有：(1)安全、可靠；(2)可有效减少切口感染；(3)便于阑尾的取出；(4)不存在阑尾粪石残留腹壁内情况；(5)价格便宜。单孔LA所有手术器械均经脐部切口进入腹腔进行操作，利因素包括：(1)为避免切口过大，减少创伤，只能应用5mm腹腔镜，视野较10mm腹腔镜局限；(2)器械均经脐部切口进入腹腔，操作器械近乎平行，器械之间、器械与腹腔镜之间互相干扰，互相碰撞，很难形成有效的操作三角，为克服上述各种不利因素，保证手术的顺利安全进行，我们认为，术中应尽可能减少各种复杂操作，如打结、缝合等，手术最为关键的两处为：阑尾系膜与根部的处理。阑尾系膜的处理方法各不相同，有的学者采用超声刀，有的使用钛夹，还有的采用电凝后结扎，上述各法价格贵，操作复杂。我们体会阑尾动脉走行于系膜独立缘，细小分支分布于阑尾，故可于系膜独立缘由远及近分别电凝两至三处，每次5～7s，凝闭阑尾动脉，再紧贴阑尾将系膜电凝后撕下，直至根部，此时靠近阑尾处系膜只有细小毛细血管，电凝后能确保止血效果，且紧贴阑尾将系膜撕下，使阑尾裸化，便于將阑尾取出，无需标本袋，注意电凝钳电切过程中应向上挑起，以免向下撕阑尾系膜过程中造成肠管损伤，同时也避免阑尾浆膜的撕裂。处理阑尾系膜的这种方法安全、可靠，我院自2002年开展LA至今近500余例手术均用此方法处理阑尾系膜，无一例出现术中、术后大出血，此法简单、安全、可靠。对于阑尾根部的处理，力求简单，以圈套器结扎为宜，力度不宜过大，过大容易造成阑尾根部断裂，过小则残端结扎不实，容易出现残端漏，以线结拉紧，浆肌层颜色变白为宜，结扎前应先用分离钳钳夹结扎处，查看有无结石，如有结石可将结石挤入肠管，或挤向阑尾远端，以免结扎处有粪石，造成阑尾残端未完全结扎，出现残端漏。最后注意切口的消毒，全层缝合，以免发生切口疝。总之，手术的顺利与成功依赖于术者操作技术水平、患者的合理选择、器械的合理应用及减少术中复杂操作。但对于阑尾与周围组织粘连严重的病例，及时增加切口或中转开腹是正确、必要的。
开展初期，单孔法较三孔法手术时间长，但随着技术的熟练，手术时间逐渐缩短，两者无明显差异。经脐单孔LA安全、可行，术后疼痛更轻微，美容效果更好。单孔LA更充分体现了微创的优点，又避免了费用过高的情况，利于技术的开展。, http://www.100md.com(张正旭 候延君 李成 姜长滨)
关键词：阑尾切除术；腹腔镜检查；经脐；单孔；病例报告
阑尾炎是普通外科常见病、多发病，其治疗已由传统开腹手术转变为腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)，而LA也经历了四孔法、三孔法、二孔法、经脐单孔法等术式的演变。2013年4月至2016年11月我院共施行69例单孔LA，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 69例患者中男42例，女27例；13～52岁，平均(31.5±14.8)岁，急性单纯性阑尾炎41例，化脓性阑尾炎20例，慢性阑尾炎8例，发病时间2～72h，体型中等，无肥胖患者，术前均行腹部彩超检查无包块。
1.2 应用设备自制器械通道(切口保护器外接手套)、5mm腹腔镜、一把预弯抓钳，其他同普通腹腔镜器械。
1.3 手术方法术前准备同常规LA。均气管插管全麻。脐上缘或经脐做长1.5～2.0cm切口，直视下切开腹壁各层组织，进入腹腔，置入自制单孔腹腔镜器械通道，建立气腹，压力维持在10～12mmHg，置入一把预弯腹腔镜器械与一把普通腹腔镜器械，提起阑尾尖端，使系膜呈帆状展开，电凝并切断阑尾系膜，至阑尾根部，圈套器结扎阑尾根部，切断阑尾，由脐部切口取出阑尾，全层缝合切口。
2 结果
本组病例均顺利完成手术，手术时间30～130min，平均(75.0±13.5)min；术中出血量0～10ml，术后6h下床活动，排气时间6～36h，平均(21.5±6.8)h；住院3～7d，平均(5.0±0.8)d；无残端漏、出血、腹腔脓肿及切口疝等并发症发生，脐部切口均甲级愈合，无明显瘢痕。
3 讨论
随着人们生活水平的提高，患者对手术创伤、美容效果的要求越来越高，对减少心理创伤的要求也越来越高，腹腔镜手术的优点恰恰能满足这一要求，患者创伤小、疼痛轻、康复快、美容效果好，而单孔腹腔镜手术进一步强化了腹腔镜手术的这些优点。手术由原来三处切口、两处切口转变为一处切口，减少了手术创伤，利于术后恢复，并且由原来多切口变为脐部较为隐蔽的一处切口，进一步提高了美容效果，尤其疤痕体质的患者，脐部切口与原脐部皱褶融合，达到了无瘢痕的效果。
经脐单孔LA是经脐单孔腹腔镜技术指导下的一种新的手术方式，Pelosi等首先报道了25例单孔LA，将阑尾牵拉出体外，行阑尾切除术。朱江帆等在国内首先报道5例经脐入路内镜阑尾切除术。手术效果满意，均能满足患者对生理创伤及心理创伤的要求。我们施行单孔LA时严格掌握其手术适应证，适应证主要包括：(1)无腹部手术史；(2)急性单纯性阑尾炎；(3)急性化脓性阑尾炎早期；(4)慢性阑尾炎及急性发作者。对于肥胖、伴有弥漫性腹膜炎或阑尾周围脓肿的患者不宜选择经脐单孔LA。我们认为自制器械通道的优点有：(1)安全、可靠；(2)可有效减少切口感染；(3)便于阑尾的取出；(4)不存在阑尾粪石残留腹壁内情况；(5)价格便宜。单孔LA所有手术器械均经脐部切口进入腹腔进行操作，利因素包括：(1)为避免切口过大，减少创伤，只能应用5mm腹腔镜，视野较10mm腹腔镜局限；(2)器械均经脐部切口进入腹腔，操作器械近乎平行，器械之间、器械与腹腔镜之间互相干扰，互相碰撞，很难形成有效的操作三角，为克服上述各种不利因素，保证手术的顺利安全进行，我们认为，术中应尽可能减少各种复杂操作，如打结、缝合等，手术最为关键的两处为：阑尾系膜与根部的处理。阑尾系膜的处理方法各不相同，有的学者采用超声刀，有的使用钛夹，还有的采用电凝后结扎，上述各法价格贵，操作复杂。我们体会阑尾动脉走行于系膜独立缘，细小分支分布于阑尾，故可于系膜独立缘由远及近分别电凝两至三处，每次5～7s，凝闭阑尾动脉，再紧贴阑尾将系膜电凝后撕下，直至根部，此时靠近阑尾处系膜只有细小毛细血管，电凝后能确保止血效果，且紧贴阑尾将系膜撕下，使阑尾裸化，便于將阑尾取出，无需标本袋，注意电凝钳电切过程中应向上挑起，以免向下撕阑尾系膜过程中造成肠管损伤，同时也避免阑尾浆膜的撕裂。处理阑尾系膜的这种方法安全、可靠，我院自2002年开展LA至今近500余例手术均用此方法处理阑尾系膜，无一例出现术中、术后大出血，此法简单、安全、可靠。对于阑尾根部的处理，力求简单，以圈套器结扎为宜，力度不宜过大，过大容易造成阑尾根部断裂，过小则残端结扎不实，容易出现残端漏，以线结拉紧，浆肌层颜色变白为宜，结扎前应先用分离钳钳夹结扎处，查看有无结石，如有结石可将结石挤入肠管，或挤向阑尾远端，以免结扎处有粪石，造成阑尾残端未完全结扎，出现残端漏。最后注意切口的消毒，全层缝合，以免发生切口疝。总之，手术的顺利与成功依赖于术者操作技术水平、患者的合理选择、器械的合理应用及减少术中复杂操作。但对于阑尾与周围组织粘连严重的病例，及时增加切口或中转开腹是正确、必要的。
开展初期，单孔法较三孔法手术时间长，但随着技术的熟练，手术时间逐渐缩短，两者无明显差异。经脐单孔LA安全、可行，术后疼痛更轻微，美容效果更好。单孔LA更充分体现了微创的优点，又避免了费用过高的情况，利于技术的开展。, http://www.100md.com(张正旭 候延君 李成 姜长滨)