早期综合康复治疗对老年脑卒中患者肢体功能的影响
引言：随着社会逐步进入老龄化，老年人脑卒中的发病率逐渐提高，随着医学的发展脑卒中的死亡率大大减少，但致残率却明显增加，患者大多有不同程度的肢体功能障碍，近10多 年来研究人员通过大量的临床观察发现早期康复对提高患者的肢体功能有很大影响；我们对46例脑卒中偏瘫患者早期进行康复治疗，取得了较好的效果，现报道如下：
1、对象和方法
1.1 研究对象 46例脑卒中患者均经CT和MRI确诊。纳入标准 符合1995年第四次全国脑血管病会议诊断标准(1)。均为首次发病，病程7天以内，均有肢体偏瘫，生命体征稳定，无严重的认知和感知障碍，年龄在45—78 岁之间，平均年龄45岁，男25例，女21例，随机分为康复组和对照组，每组23人，每组病人的病变部位、病变大小、发病年龄及性别等的比较，无统计学差异，具有可比性。
1.2 研究方法 两组患者均接受内科扩血管、改善微循环、营养神经、降纤、降粘等基础治疗；早期康复组在生命体征平稳、神经科体征不再进展24—48小时开始康复治疗，康复训练的内容为：①卧床期的训练：根据患者的具体病情，进行良肢位的摆放。避免肩后撤、上肢屈曲、骨盆后倾、下肢伸展、足下垂内翻的异常模式；以患肢的被动活动为主，诱导并强化患者的主动活动。进行关节活动度的训练时，注意不要急于使关节活动度过大，避免造成关节周围肌肉、韧带的损伤或半脱位。可给予功能性电刺激、生物肌电反馈等治疗。当患者情况有所改进，即行床上患侧、健侧翻身训练。②坐位训练：当患者偏瘫状况进一步改善，Br-Stage分级达二三级时，即可进行坐位训练，训练步骤为床上长坐位——床边坐位——坐到椅子上——坐位平衡训练，使患者达到3级平衡，③坐站训练：当患者下肢肌力达到3级以上，可以开始坐站训练，方法：Bobath握手，两足并齐或患足略向后——抬头、躯干前屈——重心落在前足底——站立，反之坐下。根据患者的具体情况，安排训练强度，以患者能耐受为度。站起后开始训练站位平衡，首先扶持站立——徒手站立——站立平衡，逐步达到静态平衡——自动平衡——他动平衡。④步行训练：经过上述诸训练阶段以后，患者下肢肌力达到3级或3级以上，可先在减重跑步机进行步态训练，然后在扶持下步行——平衡杠内步行——平衡杠内步行——扶杖步行——徒手步行——上、下台阶训练——复杂步态训练。⑤ADL训练：该训练可以从一开始就进行，包括进食、个人卫生、穿衣、床椅转移、持物、书写、淋浴等日常生活的动作训练、提高患者的自理能力，克服依赖性，为患者最终回归家庭和社会打下良好的基础。⑥心理治疗：如心理疏导、松弛训练、行为校正、音乐治疗、生物反馈治疗。必要时应用抗抑郁及抗焦虑药物。⑺针刺治疗 头针选头部区双侧足运感区，偏瘫侧的运动区及感觉区，体针选患侧肩、曲池、手三里、外关、脾关、伏兔、阳陵泉、足三里、上巨阙等穴，针刺得气后，留针30分钟，并辅以电针治疗。⑻理疗 瘫痪期可予关节康复器保持患肢被动运动，1次/日，30分钟/次。对偏瘫侧腕或踝背伸肌运动用低频脉冲电刺激治疗，若以出现主动收缩则采用生物反馈电刺激治疗。
2.结果 治疗后两组Barthel指数及Fulg-Mayer评分结果 治疗前后两组Barthal指数、Fulg-Mayer评定值比较
3.讨论
急性脑梗塞以后，何时进行康复训练，近10年来学术界的讨论一般认为在生命体征不在进展48h后开始实施。(2)早期康复训练的患者能取得良好疗效的重要依据还在于大脑的可塑性。在生理学方面，部分神经元损伤可以通过邻近完好神经元的功能重组。另外，局部神经损伤可以通过失去神经的超敏感和潜伏通路及突触的启用来代偿，而在早期，随着神经营养药和促进脑功能恢复的药物的使用，病灶周围水肿消退，闭塞血管的再通，病灶周围侧支循环的形式，形态与功能脱节的改善，影响大脑可塑性的机体外因素主要是有否开始康复治疗。(3)针灸具有舒筋活血的作用，能使气血畅通，脑组织灌注量增加，促进侧支循环的建立，提高局部肢体细胞组织的营养，对整体功能与局部功能均有良好的调节作用，促进损伤的周围神经再生(4)。针灸和低频电刺激治疗可刺激神经肌电，使之兴奋和收缩，有利于神经功能的恢复和防止肌肉萎缩的发生，并使兴奋向中枢传导，有利于各种反射的调节，同时也是一种暗示疗法，并可起双向调节作用，使肌肉痉挛得以缓解，尤其是早期治疗可保持肢体的活动度，促进偏瘫肢体功能的恢复(5)。临床观察结果发现早期康复组明显优于康复治疗组而且早期康复治疗不仅对脑梗塞患者提高肢体功能疗效显著，且能明显改善焦虑及抑郁状态，最终达到降低致残率，显著提高了偏瘫患者的生活质量。
参考文献：
(1)全国第四次脑血管病学术会议，各类脑血管诊断要点，中华神经精神科杂志，1996，29(6)：379—83
(2)方定华，陈小梅等。脑血管病临床与康复(M)。上海：上海科学技术文献出版社，2002：39—42
(3)Yan TB，Dou zl. Praxtical paralysis rehabilitation.Beijing：Peole Health Publication 1999：99-100
(4)赵汰，现代偏瘫治疗学(M).北京：人民军医出版社，1996：174—87
(5)吴红英，范建中.低频电刺激在偏瘫患者上肢功能康復中的应用(J).现代康，2000，4(4)：510—1, http://www.100md.com(马德升)
1、对象和方法
1.1 研究对象 46例脑卒中患者均经CT和MRI确诊。纳入标准 符合1995年第四次全国脑血管病会议诊断标准(1)。均为首次发病，病程7天以内，均有肢体偏瘫，生命体征稳定，无严重的认知和感知障碍，年龄在45—78 岁之间，平均年龄45岁，男25例，女21例，随机分为康复组和对照组，每组23人，每组病人的病变部位、病变大小、发病年龄及性别等的比较，无统计学差异，具有可比性。
1.2 研究方法 两组患者均接受内科扩血管、改善微循环、营养神经、降纤、降粘等基础治疗；早期康复组在生命体征平稳、神经科体征不再进展24—48小时开始康复治疗，康复训练的内容为：①卧床期的训练：根据患者的具体病情，进行良肢位的摆放。避免肩后撤、上肢屈曲、骨盆后倾、下肢伸展、足下垂内翻的异常模式；以患肢的被动活动为主，诱导并强化患者的主动活动。进行关节活动度的训练时，注意不要急于使关节活动度过大，避免造成关节周围肌肉、韧带的损伤或半脱位。可给予功能性电刺激、生物肌电反馈等治疗。当患者情况有所改进，即行床上患侧、健侧翻身训练。②坐位训练：当患者偏瘫状况进一步改善，Br-Stage分级达二三级时，即可进行坐位训练，训练步骤为床上长坐位——床边坐位——坐到椅子上——坐位平衡训练，使患者达到3级平衡，③坐站训练：当患者下肢肌力达到3级以上，可以开始坐站训练，方法：Bobath握手，两足并齐或患足略向后——抬头、躯干前屈——重心落在前足底——站立，反之坐下。根据患者的具体情况，安排训练强度，以患者能耐受为度。站起后开始训练站位平衡，首先扶持站立——徒手站立——站立平衡，逐步达到静态平衡——自动平衡——他动平衡。④步行训练：经过上述诸训练阶段以后，患者下肢肌力达到3级或3级以上，可先在减重跑步机进行步态训练，然后在扶持下步行——平衡杠内步行——平衡杠内步行——扶杖步行——徒手步行——上、下台阶训练——复杂步态训练。⑤ADL训练：该训练可以从一开始就进行，包括进食、个人卫生、穿衣、床椅转移、持物、书写、淋浴等日常生活的动作训练、提高患者的自理能力，克服依赖性，为患者最终回归家庭和社会打下良好的基础。⑥心理治疗：如心理疏导、松弛训练、行为校正、音乐治疗、生物反馈治疗。必要时应用抗抑郁及抗焦虑药物。⑺针刺治疗 头针选头部区双侧足运感区，偏瘫侧的运动区及感觉区，体针选患侧肩、曲池、手三里、外关、脾关、伏兔、阳陵泉、足三里、上巨阙等穴，针刺得气后，留针30分钟，并辅以电针治疗。⑻理疗 瘫痪期可予关节康复器保持患肢被动运动，1次/日，30分钟/次。对偏瘫侧腕或踝背伸肌运动用低频脉冲电刺激治疗，若以出现主动收缩则采用生物反馈电刺激治疗。
2.结果 治疗后两组Barthel指数及Fulg-Mayer评分结果 治疗前后两组Barthal指数、Fulg-Mayer评定值比较
3.讨论
急性脑梗塞以后，何时进行康复训练，近10年来学术界的讨论一般认为在生命体征不在进展48h后开始实施。(2)早期康复训练的患者能取得良好疗效的重要依据还在于大脑的可塑性。在生理学方面，部分神经元损伤可以通过邻近完好神经元的功能重组。另外，局部神经损伤可以通过失去神经的超敏感和潜伏通路及突触的启用来代偿，而在早期，随着神经营养药和促进脑功能恢复的药物的使用，病灶周围水肿消退，闭塞血管的再通，病灶周围侧支循环的形式，形态与功能脱节的改善，影响大脑可塑性的机体外因素主要是有否开始康复治疗。(3)针灸具有舒筋活血的作用，能使气血畅通，脑组织灌注量增加，促进侧支循环的建立，提高局部肢体细胞组织的营养，对整体功能与局部功能均有良好的调节作用，促进损伤的周围神经再生(4)。针灸和低频电刺激治疗可刺激神经肌电，使之兴奋和收缩，有利于神经功能的恢复和防止肌肉萎缩的发生，并使兴奋向中枢传导，有利于各种反射的调节，同时也是一种暗示疗法，并可起双向调节作用，使肌肉痉挛得以缓解，尤其是早期治疗可保持肢体的活动度，促进偏瘫肢体功能的恢复(5)。临床观察结果发现早期康复组明显优于康复治疗组而且早期康复治疗不仅对脑梗塞患者提高肢体功能疗效显著，且能明显改善焦虑及抑郁状态，最终达到降低致残率，显著提高了偏瘫患者的生活质量。
参考文献：
(1)全国第四次脑血管病学术会议，各类脑血管诊断要点，中华神经精神科杂志，1996，29(6)：379—83
(2)方定华，陈小梅等。脑血管病临床与康复(M)。上海：上海科学技术文献出版社，2002：39—42
(3)Yan TB，Dou zl. Praxtical paralysis rehabilitation.Beijing：Peole Health Publication 1999：99-100
(4)赵汰，现代偏瘫治疗学(M).北京：人民军医出版社，1996：174—87
(5)吴红英，范建中.低频电刺激在偏瘫患者上肢功能康復中的应用(J).现代康，2000，4(4)：510—1, http://www.100md.com(马德升)